oriciol植入術(shù)與球面植入術(shù)聯(lián)合周邊角膜緣松解術(shù)矯正散光的臨床研究

oriciol植入術(shù)與球面植入術(shù)聯(lián)合周邊角膜緣松解術(shù)矯正散光的臨床研究

隨著超聲乳化成像技術(shù)的發(fā)展，腦損傷手術(shù)從復(fù)明階段轉(zhuǎn)向光面手術(shù)。眼科醫(yī)師和腦損傷患者對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)有更高的要求。然而白內(nèi)障患者中,術(shù)前角膜散光大于1.50D的占15%～29%,是影響白內(nèi)障患者術(shù)后獲得最佳視功能的重要因素之一。球面人工晶狀體(intraocularlens,IOL)植入聯(lián)合周邊角膜緣松解術(shù)(peripheralcornealrelaxingincisions,PCRI)是一種矯正術(shù)前散光的方法,但是大量的研究表明此法存在術(shù)后遠(yuǎn)期視力預(yù)測(cè)性差及視力回退的問(wèn)題。ToricIOL植入克服了上述問(wèn)題,成為矯正術(shù)前散光的另一有效方法,但ToricIOL由于價(jià)格昂貴,限制了其廣泛應(yīng)用。本研究主要對(duì)比ToricIOL植入術(shù)與球面IOL植入聯(lián)合PCRI矯正散光的臨床效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1散瞳及中心依據(jù)選取2011年1月至2012年1月就診于我院的白內(nèi)障患者55例(55眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前散光1.00～3.00D;(2)散瞳后瞳孔直徑≥6mm,以便術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ToricIOL的定位。排除標(biāo)準(zhǔn):曾經(jīng)有角膜手術(shù)史,有圓錐角膜及可疑圓錐角膜,患有影響角膜散光軸向及度數(shù)測(cè)量的疾病(如翼狀胬肉、角膜血管翳等),伴有影響白內(nèi)障術(shù)后視力的眼病(如角膜斑翳、青光眼、葡萄膜炎以及視網(wǎng)膜疾病等)。本研究均得到患者的書(shū)面知情同意,并遵循赫爾辛基宣言。1.2oriciol和私家車(chē)眼消極關(guān)系采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法,55例患者隨機(jī)分為T(mén)oricIOL植入組即ToricIOL組26例(26眼)和球面IOL植入聯(lián)合PCRI組即PCRI組29例(29眼)。1.3單孔滲流檢查所有受試者術(shù)前均進(jìn)行統(tǒng)一流程的眼科檢查:(1)采用LogMAR視力表檢測(cè)裸眼視力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)和最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA);(2)裂隙燈檢查排除角膜疾病;(3)散瞳檢查瞳孔及眼底;(4)角膜地形圖進(jìn)行角膜散光測(cè)定;(5)光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x(IOL-Master,德國(guó)Zeiss公司)進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度、眼散光狀態(tài)檢測(cè)。所有檢查由同一組醫(yī)師完成。1.4超聲乳化方法所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳,術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,透明角膜切口采用水封閉的方法密閉。(1)ToricIOL組:患者坐位,根據(jù)IOL-Master的結(jié)果,在角鞏膜緣上0°和180°處用標(biāo)記器做2個(gè)參考標(biāo)記。消毒,常規(guī)鋪巾,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,4g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉,用標(biāo)記器標(biāo)記軸位,在角膜緣120°處行3.0mm透明角膜切口,前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,中央連續(xù)環(huán)形撕囊,采用Infinity超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化,吸除皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入黏彈劑,植入AcrySofToricIOL(愛(ài)爾康公司,美國(guó)),順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距最終軸位相差20°左右,從晶狀體的后方吸除黏彈劑,將IOL順時(shí)針調(diào)整到預(yù)定軸位,下壓IOL使之與晶狀體后囊貼附固定在囊袋內(nèi)。(2)PCRI組:患者坐位,根據(jù)IOL-Master的結(jié)果,在角鞏膜緣上最陡散光軸處進(jìn)行標(biāo)記。消毒,常規(guī)鋪巾,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,4g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉,在最陡散光軸處做成對(duì)的角膜緣松解切口。松解切口的構(gòu)筑采用帶刻度的鉆石刀,切口位于角膜緣內(nèi)1.0mm,長(zhǎng)約6.0mm,寬約1.5mm,深1/2～2/3周邊角膜厚度(約600μm),切開(kāi)后用生理鹽水沖洗切口內(nèi)的碎屑組織,在角膜緣約120°處行3.0mm透明角膜切口。如果最陡散光軸在120°左右,用3.0mm穿刺刀在最陡散光軸處由角膜緣松解板層切口處直接穿刺進(jìn)入前房,成功構(gòu)筑3.0mm透明角膜切口。切口構(gòu)筑成功后,按照ToricIOL組同樣方法進(jìn)行超聲乳化手術(shù),術(shù)畢所有患者均植入AcrySofNature(SN60AT)球面IOL(愛(ài)爾康公司,美國(guó))。1.5正弦波測(cè)量視網(wǎng)膜光照分別于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查,包括UCVA、BCVA等檢查,以及IOL-Master測(cè)量角膜散光軸向及度數(shù)、角膜地形圖進(jìn)行角膜散光測(cè)定,并采用功能性視覺(jué)對(duì)比度檢查正弦波的條柵圖表(StereoOptical公司,美國(guó))測(cè)定對(duì)比敏感度。1.6含油膜立地成分采用傅立葉矢量公式,將通過(guò)角膜地形圖測(cè)定的術(shù)前、術(shù)后角膜散光進(jìn)行矢量化分析,將柱鏡(C)及散光軸向(A)轉(zhuǎn)換為J0和J452種成分。公式如下:J0=-(C/2)cos(2A);J45=-(C/2)sin(2A)。1.7統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1各年齡及術(shù)前ucva、bcva、球鏡計(jì)數(shù)術(shù)前2組患者的一般資料見(jiàn)表1。由表1知,2組患者的年齡及術(shù)前UCVA、BCVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、角膜散光度、眼軸長(zhǎng)度以及擬置入IOL的球鏡度數(shù)相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。2.2ucva5眼結(jié)構(gòu)術(shù)后3個(gè)月,ToricIOL組和PCRI組的UCVA和BCVA都較術(shù)前大幅度提高。其中ToricIOL組UCVA25眼(96.2%)≥20/40,20眼(76.9%)≥20/32,18眼(69.2%)≥20/25;PCRI組UCVA25眼(86.2%)≥20/40,18眼(62.1%)≥20/32,16眼(55.2%)≥20/25。但兩組間UCVA和BCVA相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05,見(jiàn)表2)。2.3組患兒治療前后torciol、pcri組觀察術(shù)后3個(gè)月,ToricIOL組和PCRI組的散光度數(shù)都較術(shù)前減少,其中ToricIOL組平均下降1.19D,PCRI組平均下降1.00D。術(shù)后3個(gè)月,兩組間殘余散光相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。2.4空間頻率結(jié)果術(shù)后3個(gè)月,ToricIOL組和PCRI組患者各空間頻率的對(duì)比敏感度見(jiàn)表3。由表3知,1.5c·d-1、3.0c·d-1、6.0c·d-1、12.0c·d-1空間頻率時(shí),兩組間對(duì)比敏感度相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);18.0c·d-1空間頻率時(shí),兩組間對(duì)比敏感度相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.5兩組患者術(shù)后兩組間的比較2.通過(guò)角膜地形圖測(cè)量,術(shù)前角膜散光ToricIOL組和PCRI組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1),而術(shù)后兩組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。將角膜散光矢量分解后,作J0和J45散點(diǎn)圖,ToricIOL組術(shù)前、術(shù)后角膜散光變化不明顯,而PCRI組術(shù)后角膜散光與術(shù)前比較有較大幅度的減少(圖1-圖2)。3成對(duì)項(xiàng)目:torciol聯(lián)合pcri矯正術(shù)前光柵的術(shù)后影響研究表明,約95.8%的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前存在不同程度的角膜散光,且術(shù)前角膜散光大于1.50D的占15%～29%。另外,由于術(shù)者的習(xí)慣,常常將手術(shù)切口固定選擇在11點(diǎn)鐘位或顳側(cè),而11點(diǎn)鐘位的透明角膜切口易產(chǎn)生逆規(guī)性散光,顳側(cè)的透明角膜切口易產(chǎn)生順規(guī)性散光,這樣術(shù)前存在的角膜散光加上透明角膜切口所帶來(lái)的術(shù)源性散光必將對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后UCVA產(chǎn)生影響,尤其使大部分術(shù)前角膜散光大于1.50D的患者術(shù)后UCVA大部分小于0.6,同時(shí)也將給患者帶來(lái)視疲勞、眩光等癥狀,大大降低了白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。因此長(zhǎng)期以來(lái),如何控制白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)源性散光以及矯正白內(nèi)障術(shù)前存在的角膜散光,成為白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。手術(shù)矯正白內(nèi)障患者術(shù)前散光可以通過(guò)多種不同的技術(shù)實(shí)現(xiàn),其主要方法有:散光性角膜切開(kāi)術(shù)、角膜緣松解切口、ToricIOL植入以及白內(nèi)障手術(shù)后再行準(zhǔn)分子激光手術(shù)等,這些方法可以單獨(dú)使用或者聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最佳的治療效果。大量學(xué)者采用球面IOL植入聯(lián)合PCRI對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)前存在的散光進(jìn)行矯正,這些研究均表明,采用長(zhǎng)度6.0mm的成對(duì)減張切口可顯著減少術(shù)前散光。我們?cè)赑CRI組同樣采用成對(duì)角膜緣松解切開(kāi)術(shù),結(jié)果表明,術(shù)后3個(gè)月,18眼(62.1%)≥20/32,16眼(55.2%)≥20/25,術(shù)后散光較術(shù)前平均下降1.00D,說(shuō)明成對(duì)角膜緣松解切開(kāi)術(shù)對(duì)矯正術(shù)前角膜散光具有確切的中期效果。但是成對(duì)的角膜緣松解切開(kāi)增加了手術(shù)步驟和手術(shù)的難度,也必然使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加,同時(shí)此法存在術(shù)后遠(yuǎn)期視力預(yù)測(cè)性差及視力回退的問(wèn)題。因此尋求更加理想(安全、有效、穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)性)的散光矯正方法成為必然。1992年KimiyaShimizu最先提出了ToricIOL的概念,即在IOL光學(xué)球面上附加一柱鏡,并在1994年首先設(shè)計(jì)出第一枚ToricIOL并應(yīng)用于臨床。隨著科技的進(jìn)步,ToricIOL的材料和穩(wěn)定性設(shè)計(jì)都日趨完善,我們使用的AcrySofToricIOL采用丙烯酸酯材料,這種材料柔軟、可延展性強(qiáng),便于術(shù)者在術(shù)中操作;且其具有高度的生物相容性及黏附性,可緊貼于后囊膜,阻止晶狀體在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn),術(shù)后囊袋內(nèi)炎癥反應(yīng)輕;采用單片式設(shè)計(jì),長(zhǎng)度13mm,支撐性好,理論上不會(huì)發(fā)生囊袋松弛或收縮引起的IOL偏位或旋轉(zhuǎn),具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。我們的研究表明,ToricIOL的植入只是在術(shù)前增加了角鞏膜緣上0°、180°和術(shù)中軸位標(biāo)記的操作,對(duì)于操作熟練的手術(shù)者最多需要1min,而且它并不增加手術(shù)難度。但ToricIOL的植入帶來(lái)的術(shù)后效果是令人興奮的:術(shù)后3個(gè)月,18眼UCVA(69.2%)≥20/25,術(shù)后散光較術(shù)前平均下降1.19D。這表明ToricIOL是一種安全、有效、穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)性的散光矯正方法。術(shù)后3個(gè)月,ToricIOL組和PCRI組殘余散光相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明ToricIOL較球面IOL植入聯(lián)合PCRI矯正術(shù)前散光更加安全和有效。雖然術(shù)后3個(gè)月ToricIOL組和PCRI組間UCVA和BCVA相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),但是通過(guò)對(duì)比2組患者間各空間頻率的對(duì)比敏感度我們發(fā)現(xiàn),1.5c·d-1、3.0c·d-1、6.0c·d-1、12.0c·d-1空間頻率時(shí),兩組間對(duì)比敏感度相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);18.0c·d-1空間頻率時(shí),兩組間對(duì)比敏感度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明ToricIOL較球面IOL植入聯(lián)合PCRI能夠使患者獲得更加出色的視功能。分析原因,我們認(rèn)為T(mén)oricIOL的植入是一個(gè)可逆的過(guò)程,它既可以矯正散光和近視等屈光不正,又可以使角膜保持基本的正常形