急診常見X線表現(xiàn)

急診常見X線表現(xiàn)左心室動脈瘤是心肌堵塞后的少見并發(fā)癥，由于薄弱的左心室心肌組織明顯突出形成。胸片顯示心臟增大且心臟左緣突出。在側位胸片中，根據(jù)動脈瘤部位的不同，可以表現(xiàn)為心臟前壁或后壁變形。某些病例可出現(xiàn)鈣化線勾勒出動脈瘤外緣。氣液胸指胸膜腔內同時含有氣體和液體。氣液胸可見于食道破裂〔如下圖〕、創(chuàng)傷、產(chǎn)氣微生物感染、支氣管胸膜瘺或手術造成的醫(yī)源性損傷。直立位胸片通常顯示貫穿一側胸腔的氣液平。僅當胸膜腔內同時存在氣體和液體時才能出現(xiàn)氣液平。

置氣管插管后，最初通過雙肺聽診以及CO2監(jiān)測確定插管位置，但是常規(guī)需要拍攝胸片進行確認。氣管插管內嵌有不透X光的線條，以便確認位置。插管尖端應當在隆突〔折線〕上2-6cm〔箭頭〕。插管尖端位于這一位置時，可以在頸部屈曲或伸展時仍保證通氣充分。如果插管位置過深，那么可能造成選擇性單肺插管，導致對側肺完全不張。肺不張指因肺泡塌陷導致的局部肺或全肺容積減少。肺不張的原因包括肺泡內氣體被吸收后造成的阻塞性肺不張，以及由于壓迫、外表活性物質缺乏、肺實質形成瘢痕或胸膜臟層和壁層不再接觸造成的非阻塞性肺不張。根據(jù)受累部位和程度不同，胸片表現(xiàn)存在很大差異。肺葉塌陷可以表現(xiàn)為葉間裂移位，塌陷肺葉部位致密影，以及縱隔向同側移位，肋間隙變窄，膈肌升高和胸腔容積減少。心臟附近肺葉不張可以使得胸片上心臟邊界不清。上圖所示右中葉不張，并造成心臟右緣邊界不清肺栓塞指肺動脈血流受阻。肺栓塞的臨床表現(xiàn)各異，因此準確診斷非常困難。盡管CT血管造影以及通氣灌注掃描通常用于確診肺動脈栓塞，但胸片也可能存在多種征象。Westermark征指肺血管擴張且突然中斷。Hampton駝峰為肺梗死和不張引起的周邊肺組織的楔形實變〔如箭頭所示〕。胸片還可見少量胸腔積液及膈肌抬高。值得注意的是，多數(shù)情況下肺栓塞患者胸片正常。連枷胸為至少3根肋骨2處或多處骨折造成胸壁節(jié)段的矛盾運動。在吸氣相，由于受到胸腔內負壓的影響，受累節(jié)段回縮。連枷胸通常見于胸部嚴重鈍性創(chuàng)傷患者。根據(jù)胸片評估肋骨骨折可能非常困難，有時需要拍攝多角度斜位片，并密切關注細節(jié)。上圖為胸片的放大影像，顯示由箭頭所示肋骨骨折造成的連枷胸。如果疑心骨折但未得到胸片確診，可能需要進行CT掃描。吸入性肺炎是口咽部細菌或胃內容物吸入肺內導致的感染。吸入性肺炎與吸入性肺泡炎不同，后者由吸入物的直接化學損傷導致。胸片典型表現(xiàn)為雙側中下肺區(qū)域的致密影〔如下圖〕。急性期可出現(xiàn)一過性浸潤影或肺葉實變，而慢性誤吸可表現(xiàn)為團塊影。充血性心力衰竭是一種臨床綜合征，指患者心臟泵出的血不能滿足組織代謝需要。胸片可出現(xiàn)多種典型的表現(xiàn)。其一為心臟增大，后前位胸片顯示心胸比例增加超過50%〔白線〕。肺組織周邊可出現(xiàn)KerleyB線，為小葉間隔增厚的結果。胸水增多可使肋膈角變鈍〔紅色箭頭〕或導致大量胸腔積液。肺水腫可以造成雙側肺紋理增加，并呈肺門周圍或蝙蝠翅狀分布。肺毛細血管壓增加導致上葉血管直徑與下葉血管相等或更粗，即頭側化〔cephalization〕。膈疝即膈肌缺損導致腹腔內容物進入胸腔內。多數(shù)情況下膈肌缺損發(fā)生在左側，其原因可能與左側膈肌較為薄弱或肝臟的保護作用有關。胸片可見雙側膈肌不對稱，或膈肌水平改變〔箭頭〕。胸腔內出現(xiàn)充氣氣管或鼻胃管有助于確診。腹腔實質臟器一旦疝入胸腔，那么表現(xiàn)為蘑菇形均質致密影。膈肌麻痹或肺減容手術后患者可能誤診。胸主動脈瘤指超過正常升主動脈、主動脈弓或降主動脈直徑50%的瘤樣擴張，其中以降主動脈瘤最為常見。胸片最常見表現(xiàn)為縱隔影增寬〔白色箭頭〕，主動脈球增大，氣管移位〔紅色箭頭〕。其他影像學表現(xiàn)包括主動脈雙影〔分別代表真腔和假腔〕，沿主動脈走行出現(xiàn)局灶性突出，以及降主動脈和升主動脈直徑不一致。急性呼吸窘迫綜合征定義為急性起病，PaO2/FIO2≤200mmHg，胸片雙側浸潤影，以及肺動脈楔壓≤18mmHg或沒有左房壓升高的臨床表現(xiàn)。胸片上最常見的表現(xiàn)為雙側非對稱性實變伴支氣管氣像〔如箭頭所示〕，主要位于周邊。間隔線及胸腔積液并不常見。滲出期的早期表現(xiàn)包括雙側實變，并可掩蓋肺血管紋理。這些病變可以演變?yōu)楦鼜浡姆菍ΨQ性實變影。在隨后的纖維化階段可能出現(xiàn)彌漫性間質改變。如果患者存活，多數(shù)影像學異常表現(xiàn)在10-14天后開始消散。心包腔內液體蓄積可造成心包積液。心包積液的典型胸片表現(xiàn)為心影增大，即所謂燒瓶狀心臟。但是，如果液體迅速蓄積，心臟增大可不明顯。其他表現(xiàn)包括胸腔積液，偶爾可見心包鈣化。氣腹指腹腔內氣體，最常見原因為腹腔臟器穿孔。氣體將蓄積在腹腔的重力非依賴區(qū)域。假設為直立位胸片，氣體將會在肝臟、脾臟和腸管與膈肌之間形成黑色的半月形〔如箭頭所示〕。為保證氣體移動充分，在拍片前患者應保持直立位至少5分鐘。有時，X片中可見Rigler征，即雙壁征〔為腸壁內外氣體形成的征象〕。氣道異物最常見于兒科患者。異物最常見部位是右側支氣管主干，這是由于右側支氣管位置偏向后側，與主氣管形成的角度較小，且直徑較粗。異物密度決定其在胸片上是否容易發(fā)現(xiàn)。如果異物造成局部梗阻，可以出現(xiàn)局灶性過度充盈；如果為完全梗阻，那么可出現(xiàn)肺不張，這些是氣道異物的間接征象。上圖顯示嵌在一名兒童右側主支氣管的耳環(huán)?？v隔積氣指縱隔結構中存在游離氣體?？v隔積氣最常見于食道或鄰近肺泡創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷。在胸片上游離氣體可能勾勒出解剖結構。常見表現(xiàn)包括勾勒心影的透X光細線〔白色箭頭〕，縱隔內縱向走行的氣體，支氣管壁雙影征，或右側肺動脈周圍透光區(qū)域〔即“動脈周圍戒指征〞〕。在側位胸片上胸骨后區(qū)域最容易發(fā)現(xiàn)氣體征象?？v隔積氣的氣體位置是固定的，不會移動到最高點。張力性氣胸指胸膜腔內蓄積的氣體造成正壓。當受損肺組織形成單向活瓣，造成氣體只能進入而無法離開胸膜腔，即產(chǎn)生張力性氣胸。根據(jù)臨床表現(xiàn)做出張力性氣胸的診斷，包括氣管向對側移位，同側叩診過清音，同側呼吸音降低，頸靜脈充盈以及低灌注。典型的影像學表現(xiàn)包括同側肺塌陷〔白色箭頭〕伴肋間隙增寬，以及縱隔向對側移位〔紅色箭頭〕。如果張力性氣胸發(fā)生在左側，那么左側膈肌降低；但假設發(fā)生在右側，由于肝臟的影響限制了膈肌的降低。一旦氣體進入到臟層和壁層胸膜之間的胸膜腔即造成氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者沒有任何根底肺部疾病，也沒有誘發(fā)因素，而繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者患有根底肺實質疾病〔如COPD或肺間質纖維化〕。在胸片上，氣胸表現(xiàn)為一條不連續(xù)的陰影線，其外側沒有肺紋理〔箭頭〕。氣胸最常發(fā)生于肺尖，即肺的非重力依賴區(qū)域。然而，在平臥位胸片中，氣胸可能位于肺底或前內側。比