糖尿病危重病人病例的討論

糖尿病酮癥酸中毒誤診病例討論出:中國康網(wǎng)|發(fā)布時(shí):2013-02-0810:38糖尿病酮癥酸中(DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，病程早期癥狀缺乏特征性，容易出現(xiàn)誤診、漏診。我院199～2004年共收治82例DK，其中有21例出現(xiàn)誤診，誤診率25.6，現(xiàn)分析如下。1臨床資料1.1一般資料本組21例中，男6例，女15例；年齡1～83歲，平均40.8歲；誤診時(shí)間2～96小時(shí)21例均符合1999年WHO制訂的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無糖尿病病史，出現(xiàn)原因不明的脫水、酸中毒、休克、意識(shí)淡漠、模糊、昏迷，結(jié)合血糖、尿糖、尿酮CO2結(jié)合力等檢查，可確診為DK。本組21例均符合以上診斷條件。1.2臨床表現(xiàn)21例均有糖尿病原發(fā)癥狀，其中煩渴、多尿13例，食欲缺乏、惡心、嘔吐11例，頭暈、頭痛8例，腹脹、腹痛7例，胸悶、心悸、氣促5例。查體：體溫＞37℃7例，心率≥100/min19例，收縮壓80mmHg診斷為休克3例，嗜睡、昏迷各3例。醫(yī)技檢查21例均行血糖、尿糖、尿酮體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)及血常規(guī)檢查，血糖在16.～33.3mmol/L17例，＞33.3mmol/L4例；21例尿糖、尿酮體均呈強(qiáng)陽性；血?dú)鈖H16例在7.1～7.35，5例＜7.1；血白細(xì)胞(4.～10.0)×109/L5例，＞10000×109/L16例；血鉀＜3.5mmol/L10例；血清淀粉酶115U/L9例。1.3誤診情況本組誤診為急腹癥8例，腦血管意外4例，尿路感染4例，急性左心衰竭3例，感染性休克2例。在門診部(包括社區(qū)門)誤診13例，急診科誤診7例，住院部誤診1例。1.4治療與轉(zhuǎn)歸21例住院后均明確診斷并予相應(yīng)治療，其中19例治愈或好轉(zhuǎn)，2例因合并多臟器功能衰竭(MOF)死亡。1.5典型病例【例1】女，30歲。因惡心、嘔吐、腹痛3天，氣促1天在社區(qū)醫(yī)院就診。查血白細(xì)胞18.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.9，血清淀粉酶365.5U/；腹部B超檢查未見異常。診斷為急性胰腺炎，予葡萄糖液加抗生素進(jìn)行治療，癥狀未見改善，并出現(xiàn)氣促加重、乏力、意識(shí)模糊等癥狀，入我院。查體：體溫38.6℃，脈搏102/mi，呼吸36/mi。意識(shí)模糊，呼吸深快，上腹部輕壓痛，無反跳痛。查血糖32mmol/，尿(3＋)，尿酮(3＋)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.1，CO2結(jié)合力4.8mmol/，確診為DK。予補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染等治療3天后癥狀明顯改善，血糖明顯下降，尿糖、尿酮轉(zhuǎn)為陰性，好轉(zhuǎn)出院。DKA在發(fā)生意識(shí)障礙之前常表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，門診醫(yī)生在沒有詳細(xì)詢問病史及做血糖、尿糖等有關(guān)檢查時(shí)，容易誤診為急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性胃炎等急腹癥。本例因血白細(xì)胞及血清淀粉酶高于正常，被誤診為急性胰腺炎。部分患者在診斷不明的情況下，以葡萄糖補(bǔ)液，使原有病情進(jìn)一步加重?！纠?】男，67歲。因頭暈、頭痛5天，乏力2天，昏迷3小時(shí)入我院急診科。查血白細(xì)胞12.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.8；血鉀3.15mmol/，鈉132.3mmol/，氯92.8mmol/，CO2結(jié)合力9.8mmol/。頭顱CT掃描示顱內(nèi)未見異常。初步診斷為腦血管意外。予相應(yīng)治療后患者意識(shí)仍未轉(zhuǎn)清，遂收入院。查體：體溫36.8℃，脈搏110/mi，呼吸33/mi。淺昏迷，呼吸深快，四肢肌張力稍減弱，病理征未引出。查血糖26mmol/，尿(3＋)，尿酮(3＋)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.2，CO2結(jié)合力6.7mmol/。確診為DK。予補(bǔ)液、胰島素治療1天后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清5天后血糖降至正常，尿糖、尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。DKA患者早期常有頭暈、頭痛、嗜睡、煩躁、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，后期出現(xiàn)氣促、昏迷，容易誤診為腦血管意外或腦炎。糖尿病患者動(dòng)脈硬化的患病率較高，部分患者容易并發(fā)缺血性或出血性腦血管病。本例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為主，在神經(jīng)專科檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，頭顱CT未見異常，以及未做血糖、尿糖等檢查的情況下，倉促作出腦血管意外的診斷，對(duì)患者的病情造成一定的影響?！纠?】女，40歲。因惡心、嘔吐2天，咳嗽、胸悶、氣促半天入院。查體：心率124/min。雙下肺聞及少量濕啰音。查血白細(xì)胞14.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.92；血鉀3.26mmol/L，鈉128.6mmol/L，氯93.5mmol/L，CO2結(jié)合力6.4mmol/L；心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速。診斷為肺部感染、急性左心衰竭，經(jīng)抗心衰治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，急查血糖31.3mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮(3＋)；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.14，CO2結(jié)合力5.2mmol/L。確診為DKA。予有效治療2小時(shí)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，3天后血糖降至正常，尿糖、尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。DKA患者早期常因感染出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，易掩蓋糖尿病癥狀。本例以肺部感染為誘發(fā)因素，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，雙下肺聞及少量濕啰音，血常規(guī)提示有感染，故誤診為肺部感染誘發(fā)急性左心衰竭。在患者病情較危重的情況下，臨床醫(yī)生往往易犯先入為主的錯(cuò)誤，疏忽一些必要的醫(yī)技檢查，給診斷和治療造成一定的后果。【例4】女，21歲。因腹痛、尿頻、惡心、嘔吐2天，發(fā)熱1天，到我院就診。查體：體溫38.3℃。腹部平軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛。查血白細(xì)胞17.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.83；尿白細(xì)胞(2＋)，紅細(xì)胞(＋)，尿糖(＋)，尿酮體(-)。診斷為尿路感染。予抗感染治療2天，癥狀未改善，惡心、嘔吐加劇，并出現(xiàn)氣促，收入院。查體：體溫38.6℃，脈搏116/min，呼吸36/min。呼吸深快，血糖32.6mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮體(3＋)；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.21，CO2結(jié)合力5.6mmol/L。確診為DKA。經(jīng)有效治療3天后，血糖降至正常，尿糖、尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。糖尿病患者易并發(fā)感染，特別是女性患者易并發(fā)尿路感染，常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，誘發(fā)DKA時(shí)常與煩渴、多飲、多尿、乏力等癥狀一同出現(xiàn)，容易漏診。如同時(shí)伴有明顯腹痛還可誤診為尿路結(jié)石。本例因伴有發(fā)熱，尿白細(xì)胞(2＋)，而診斷為尿路感染，遺漏了DKA的存在，因而耽誤了病人的治療。說明仍有不少門診醫(yī)生詢問病史時(shí)不夠系統(tǒng)和詳細(xì)，容易出現(xiàn)誤診和漏診?！纠?】女，49歲。因腹痛、多尿4天，發(fā)熱、乏力2天，以“尿路感染、感染性休克”收入我院。查體：體溫39.1℃，脈搏118/min，呼吸32/min，血壓70/35mmHg。嗜睡，呼吸深快，中上腹部壓痛，無反跳痛。查血白細(xì)胞21.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.94；血鉀3.16mmol/L，鈉126.3mmol/L，氯94.5mmol/L，CO2結(jié)合力6.4mmol/L。診斷為感染性休克。予擴(kuò)容補(bǔ)液(含葡萄糖液)、補(bǔ)堿及抗感染等治療，血壓升至105/60mmHg，但患者呼吸仍深快，查尿白細(xì)胞(2＋)，紅細(xì)胞(＋)，尿糖(3＋)，尿酮體(3＋)，確診為DKA。改用生理鹽水補(bǔ)液及胰島素治療，次日患者癥狀明顯改善，血糖明顯下降，3天后尿糖、尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。DKA患者病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，血壓下降，表現(xiàn)為低血容量性休克。部分患者常因感染等誘因而出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，易被誤診為感染性休克。本例因出現(xiàn)腹痛、多尿、發(fā)熱等癥狀，血壓降低，血白細(xì)胞升高，誤診為尿路感染引起的感染性休克，而進(jìn)行相應(yīng)的抗休克治療，后及時(shí)做尿常規(guī)檢查確診，避免了對(duì)患者造成進(jìn)一步的損害。2討論2.1DKA的常見誘因及臨床特點(diǎn)DKA是糖尿病常見的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，1型糖尿病有自然發(fā)生DKA的傾向，常與治療不當(dāng)有關(guān)；2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時(shí)可無明顯誘因。DKA患者早期癥狀無特征性，在發(fā)生意識(shí)障礙之前常出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面癥狀，以及隨后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)，容易誤診、漏診。我院21例DKA誤診，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①誤診主要發(fā)生在門診(包括社區(qū)門診)和急診科；②誤診病種較多，尤以急腹癥多見；③誤診時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等；④確診后經(jīng)有效治療病情均得到改善。2.2誤診原因從上述臨床資料列出的各種誤診情況分析，我院在診治DKA時(shí)出現(xiàn)誤診、漏診原因主要有以下幾方面：①詢問病史不夠系統(tǒng)和詳細(xì)，特別是對(duì)既往史不加詢問，遺漏了許多有診斷價(jià)值的資料；②分析病情主觀、片面，先入為主，診斷思路不夠廣，易誤漏診；③未行尿常規(guī)、血糖等必要的醫(yī)技檢查，給診斷帶來一定的影響；④某些病例以其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生做出錯(cuò)誤判斷；⑤少數(shù)接診醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平不高和分析能力差等因素，亦是造成誤診的一個(gè)重要原因。2.3預(yù)防措施為避免臨床出現(xiàn)類似誤漏診情況，內(nèi)科醫(yī)生尤其是一些非?？漆t(yī)生和低年資住院醫(yī)生，在診治DKA時(shí)，特別是對(duì)于患者的臨床表現(xiàn)多樣化、早期無特征性、且糖尿病的“三多一少”表現(xiàn)不明顯時(shí)，一定要避免出現(xiàn)以上幾個(gè)方面的錯(cuò)誤，平時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在診治高度懷疑為DKA病人時(shí)及時(shí)做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能提高早期確診率。[急救醫(yī)]糖尿病酮癥酸中毒昏迷的搶救護(hù)理.糖尿病酮癥酸中(簡(jiǎn)稱DKA是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在胰島素依賴型病人，其誘因有：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等，有時(shí)無明顯誘因。由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。自1998年12月～1999年1月我科成功搶救了6例糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下1臨床資料6例糖尿病酮癥酸中毒患者中男性3例，女性3例；非胰島素依賴型糖尿病2例，胰島素依賴型糖尿病4例；年齡24～52歲；發(fā)病誘因：胰島素治療中斷1例；飲食不當(dāng)1例，胰島素治療不適當(dāng)減量2例，呼吸道感染1例，無明顯誘因1例；血糖為24～29.8mmo／L，K＋4.3～6.0mmo／L，CO２結(jié)合力為10.～13mmo／L，血尿素氮為15.～36mmo／L，肌酐為110～250μmol／L，尿酮體為3＋～4＋。6例全部搶救成功。2護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)2.1嚴(yán)密觀察病情1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。4)觀察血糖、尿糖，CO２結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理2.2.1按重癥護(hù)理置單人房間內(nèi)，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。2.2.2皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。2.2.3口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤。2.2.4留置導(dǎo)尿護(hù)理患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，但應(yīng)每日會(huì)陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬u膀胱沖洗每日2次。2.3做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理2.3.1補(bǔ)液DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。2.3.2胰島素治療DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測(cè)血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖。2.3.3糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量NaHCO３。2.3.4補(bǔ)鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。然而，由于酸中毒，