和解小柴胡湯證治探析

和解小柴胡湯證治探析

《傷寒》是中醫(yī)的一部重要經(jīng)典。論中各經(jīng)病證都有其特點(diǎn),針對(duì)其不同病理機(jī)制仲景施以不同的治療大法,如病在太陽(yáng)以汗為法,病在陽(yáng)明以下為法,病在少陰以溫為法,無(wú)不切中病機(jī)。然少陽(yáng)病的治療當(dāng)以何為法,論中未明確指出。自成無(wú)己提出“和解”的概念以來(lái),后世學(xué)者多尊其說(shuō),皆崇少陽(yáng)之病當(dāng)以和解之論。千百年來(lái),“和法”為少陽(yáng)病正治之法的認(rèn)識(shí),已被眾多杏林學(xué)子所接受。筆者認(rèn)真研讀仲景原文,體味仲景論中精神,認(rèn)為和解少陽(yáng)有違仲景原旨,故本著爭(zhēng)鳴的精神,不揣庸昧,論述如下。1小柴胡湯本說(shuō)解今人言及少陽(yáng)必說(shuō)和解,就其根源皆本自成無(wú)己。成氏在《傷寒明理論》中說(shuō):“傷寒邪在表者,必漬形以為汗。邪在里者,必蕩滌以為利。其于不外不內(nèi),半表半里,既非發(fā)汗之所宜,又非吐下之所對(duì),是當(dāng)和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也”。成氏所說(shuō)的“和解”為何意呢,在同書中成氏又論道:“以柴胡為君,黃芩為臣,以成徹?zé)岚l(fā)表之劑……,表邪未已,迤邐內(nèi)傳,既未作實(shí),以當(dāng)兩解。其在外者,必以辛甘之物發(fā)散,故生姜、大棗為使,輔柴胡以和表。七物相和,兩解之劑當(dāng)矣。”從文中2次提到“兩解”來(lái)看,成氏之意是將小柴胡湯視為和里解表、表里兩解之劑,和解的意思就是和里、解表,而不是一種單一的治法。故程磐基教授認(rèn)為,這里的“和解”可理解為是把多種治法合在一起應(yīng)用以治病的方法,而不是一種單一的、具體的治法。這種方法至少有2種以上(包括相反相成治法配合應(yīng)用)的具體治法聯(lián)合應(yīng)用,或共同祛邪,或共同扶正,或既祛邪又扶正。就小柴胡湯的方藥而論,小柴胡湯也兼顧了驅(qū)邪和扶正兩個(gè)方面:驅(qū)邪有柴胡、黃芩,柴芩合用,外透內(nèi)泄,柴胡用量大于黃芩,其外透之力大于內(nèi)泄之功;扶正有人參、炙甘草、大棗,此三者益氣和中,扶助正氣,使中土健旺,不受木邪之害;另有半夏、生姜調(diào)和胃氣,降逆止嘔,調(diào)上達(dá)下。藥共7味,相輔相成,寒溫并用,升降協(xié)調(diào),攻補(bǔ)兼施,合奏疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,和暢氣機(jī)之用。所以小柴胡湯一方之中融合諸法,且直中病機(jī),故視小柴胡湯為和解之劑尤為恰當(dāng)。值得注意的是,這里的和解抑或是兩解都是針對(duì)小柴胡湯證而言,并未論及少陽(yáng)。自方有執(zhí)首先把第96條指認(rèn)為少陽(yáng)病,至喻嘉言把有關(guān)小柴胡湯證的條文都?xì)w并于少陽(yáng)篇中之后,學(xué)者們習(xí)慣于將小柴胡湯證等同于少陽(yáng)病,成氏所論的和解表里自然而然就演變?yōu)楹徒馍訇?yáng)了。其實(shí),小柴胡湯證和少陽(yáng)病有諸多不同,二者之間很難劃上等號(hào)。2小柴胡湯證的病機(jī)《傷寒論》中具體論述小柴胡湯證的是第96條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！逼渲型鶃?lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔被稱為小柴胡湯證四大典型癥狀,是醫(yī)者運(yùn)用小柴胡湯的主要依據(jù),也反映出了小柴胡湯證的基本病位及病機(jī)。對(duì)小柴胡湯證病因病機(jī)詳加闡述的是第97條,該條云:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食。臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之?！毙爸鶞?其氣必虛。“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”道出了小柴胡湯證病因病機(jī)的重要方面。病邪轉(zhuǎn)入少陽(yáng),正氣相對(duì)不足,而邪氣亦非亢盛,正邪之間,互為進(jìn)退,正盛抗邪外出于陽(yáng)則發(fā)熱,邪盛進(jìn)而入陰則惡寒,或邪正暫時(shí)平衡而寒熱休故寒熱往來(lái),休作有時(shí)。少陽(yáng)經(jīng)脈,循胸脅,經(jīng)氣不宣,則胸脅苦滿,郁火犯胃,胃失和降,則嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。結(jié)合第96條“傷寒五六日,中風(fēng)”可知邪從太陽(yáng)而來(lái),再結(jié)合本條可以看出,本證既有感邪的一面,又有正虛的一面。從上文討論來(lái)看,小柴胡湯證病機(jī)當(dāng)是正氣不足,邪結(jié)胸脅,少陽(yáng)經(jīng)氣不利。然少陽(yáng)病卻與之不同。少陽(yáng)病篇第263條“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也”被視為少陽(yáng)病的提綱證候,較為深刻地揭示了少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)。少陽(yáng)主樞機(jī)而寓相火,邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,膽火上炎則口苦,灼傷津液則口干,膽熱內(nèi)郁,火熱循經(jīng)上擾,必頭目昏眩。口苦、咽干、目眩不是3個(gè)局部孤立的癥狀,也非少陽(yáng)病的某一證候,而是少陽(yáng)病病機(jī)證候的一種主要反應(yīng),它充分體現(xiàn)了少陽(yáng)病膽火上炎,灼燒津液,火氣為病的病理特點(diǎn)。所以無(wú)論從病機(jī)特點(diǎn),還是臨床表現(xiàn)上看,少陽(yáng)病和小柴胡湯證都有著明顯的不同。關(guān)于這一點(diǎn),李克紹教授分析的最為全面:“少陽(yáng)病、柴胡證是顯然不同的。少陽(yáng)病是少火被郁,柴胡證是邪結(jié)脅下;少陽(yáng)病是自發(fā)的,受邪后二三日即形成,柴胡證是由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬而來(lái),需四五日至五六日;少陽(yáng)病的熱型是頭痛發(fā)熱脈弦細(xì),柴胡證的熱型是往來(lái)寒熱;少陽(yáng)病的主癥是口苦、咽干、目眩,柴胡證的主癥是脅下滿悶或痞硬、往來(lái)寒熱等;少陽(yáng)病禁用汗、吐、下,半表半里的柴胡證雖然也是汗之無(wú)益,下之亦無(wú)用,但‘若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫覆,微汗愈’,有潮熱者,小柴胡湯還可以加芒硝,都不像少陽(yáng)病那樣嚴(yán)格”。綜上所述,小柴胡湯證不同于少陽(yáng)病。小柴胡湯確屬和解之劑,但其所和解的是小柴胡湯證,它與少陽(yáng)膽火內(nèi)郁的少陽(yáng)病病變機(jī)理不合。因此,以小柴胡湯和解少陽(yáng)之說(shuō)有失偏頗。3《少陽(yáng)市法》必須是明確的3.1少陽(yáng)本火,大證大病《素問(wèn)·六微旨大論篇》指出:“少陽(yáng)之上,火氣治之,中見厥陰?！薄端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》也指出:“少陽(yáng)之上,相火治之?！睆臉?biāo)本氣化的角度來(lái)看,六經(jīng)之氣以風(fēng)寒熱濕火燥為本,三陰三陽(yáng)為標(biāo),本標(biāo)之中見者為中氣,中氣如少陽(yáng)厥陰為表里。也就是說(shuō),少陽(yáng)之上受制于火氣。膽與肝相表里,常說(shuō)肝膽內(nèi)寄相火,膽病臨床上常見熱證而少見寒證,乃因少陽(yáng)本為火證之故。正如吳勇所說(shuō):“少陽(yáng)從本,少陽(yáng)本火而標(biāo)陽(yáng),陽(yáng)為熱,火也為熱,標(biāo)本同氣,故當(dāng)從本(熱)。”所以,從這個(gè)角度來(lái)講,少陽(yáng)之火當(dāng)宜清解而非和解。陰陽(yáng)為辨證之總綱,熱為陽(yáng),寒為陰,辨為陽(yáng)的多為陽(yáng)證、熱證、實(shí)證,辨為陰的多為陰證、寒證、虛證。《傷寒論》以三陰、三陽(yáng)為綱總鈐百病,也是以三陽(yáng)為熱,三陰為寒而論。少陽(yáng)內(nèi)寄相火,易從火化,故為熱證;邪氣尚實(shí),正氣未衰,正邪分爭(zhēng),故為實(shí)證;少陽(yáng)為三陽(yáng)之一,故為陽(yáng)證。故熊克難認(rèn)為,少陽(yáng)病雖病位在半表半里,而病性卻是陽(yáng)、熱、實(shí)證。根據(jù)“寒者熱之,熱者寒之”這一治療大法,病在少陽(yáng)當(dāng)以清解。再?gòu)纳訇?yáng)病的病變機(jī)理來(lái)看,如上文所述論中第263條“口苦,咽干,目?！比Y被視為少陽(yáng)病提綱證,提示膽熱內(nèi)郁,膽火上炎的病機(jī)。264條“兩耳無(wú)所聞,目赤”既重于“口苦”三癥,“胸中滿而煩”又是三焦經(jīng)氣不利,氣郁化火上擾心神的表現(xiàn),為原發(fā)性手足少陽(yáng)同病。增瑞才認(rèn)為,兩者均是無(wú)形風(fēng)火內(nèi)擾膽腑、三焦及少陽(yáng)經(jīng)脈所致。隨證立法,治以清降火熱之法?！秱摗返?72條:“太陽(yáng)陽(yáng)明合病,自下利者,與黃芩湯。若嘔者,黃芩加半夏湯主之?！痹摋l雖曰太少合病,實(shí)則是病在少陽(yáng),少陽(yáng)膽火內(nèi)郁,下迫胃腸。仲景以黃芩湯清解少陽(yáng)郁熱而止利,從某種角度來(lái)看,可以做為少陽(yáng)之病當(dāng)以清解的佐證。3.2和解少陽(yáng)又非多陽(yáng)若追溯和法本意,自不能舍《傷寒論》而論其他。論中仲景雖未在理論上明確提出和法抑或和解的概念,但“和”卻散見于三十余條條文中,除用來(lái)描述機(jī)體處于平和、和諧的狀態(tài)之外,大多意為調(diào)和正氣,解除病邪,即“和其不和也”。從仲景對(duì)桂枝湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯,甚則小柴胡湯均言“和”來(lái)看,和解并不僅僅局限于和其里而解其表或清其上而溫其下等,凡是用較和緩的藥物調(diào)和機(jī)體正氣,解除病邪的方法均可稱之為和,而在治療時(shí)可根據(jù)具體情況采用具體的汗、吐、下、溫、清、消、補(bǔ)各法。誠(chéng)如清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法·論和法》所載:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤(rùn)而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無(wú)窮焉?！币源硕?八法之中和法與其余7法當(dāng)不是同一層次上的概念,和法不是一種具體的治療方法,指調(diào)和、和解,是指“調(diào)節(jié)臟腑失調(diào)的氣血陰陽(yáng)以歸于平衡”,是治療的最終目的。所以和解少陽(yáng)在提法上就顯得寬泛而不夠準(zhǔn)確,既不能彰顯少陽(yáng)