大承氣湯配合腸梗阻導(dǎo)管治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效觀察

大承氣湯配合腸梗阻導(dǎo)管治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效觀察

術(shù)后早期炎性腸梗死（episbo）是術(shù)后早期腸梗死（id）的一種特殊形式。2004年6月—2012年6月,我們使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管配合大承氣湯治療55例,效果良好。1數(shù)據(jù)和方法1.1兩組病例性別年齡構(gòu)成比較本組共100例,男52例,女48例;年齡21~76歲,平均51.71歲。發(fā)生EPISBO時(shí)間為術(shù)后4~29d,平均10.82d。按照治療方式回顧性分為常規(guī)治療組(常規(guī)組)45例和經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療組(導(dǎo)管組)55例,兩組病例性別年齡構(gòu)成比較,無顯著性差異,有可比性。見表1。100例患者中,我們將腸粘連松解術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)及小腸切除、吻合術(shù)定義為中大型手術(shù),將化膿性闌尾炎、婦科手術(shù)、消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)等定義為中小型手術(shù),按上述分類,本組中大型手術(shù)80例,其中導(dǎo)管組44例,常規(guī)組36例;中小型手術(shù)20例,其中導(dǎo)管組為10例,常規(guī)組為10例。兩組比較病因統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異(χ2=1.2136,P>0.05,見表2)1.2泛影葡胺腸道造影組導(dǎo)管組:經(jīng)內(nèi)鏡放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行充分胃腸道減壓,3~5d后自導(dǎo)管給予中藥大承氣湯150~200mL注入,1次/d。其它治療同常規(guī)組。梗阻癥狀緩解后,經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行泛影葡胺消化道造影。本組治療時(shí)間6~17d,平均(13.35±1.12)d。1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間等,選取排稀水樣便時(shí)間及完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間作為癥狀緩解的標(biāo)志,比較兩組患者減壓有效率,并選用白細(xì)胞介素6(IL-6)作為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。1.4料、試劑與儀器數(shù)據(jù)采用表示,兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩組間對(duì)比采用方差分析;自身前后對(duì)照采用t檢驗(yàn);數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者的腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較以減壓前3d每日減壓量>1000mL定為有效。導(dǎo)管組減壓有效51例,占本組92.73%。常規(guī)組有效者25例,占本組55.56%,在無效的20例病人中,有15例改用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓,13例減壓有效。兩組有效率比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(見表3)。兩組腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較,導(dǎo)管組治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(見表4)。治療后癥狀緩解指標(biāo)及治療時(shí)間比較,導(dǎo)管組優(yōu)于常規(guī)組(見表5)。2.4兩組治療前后IL-6比較,治療前無明顯差異,治療后導(dǎo)管組明顯低于常規(guī)組(見表6)。3泛影葡胺腸道造影1995年,黎介壽率先提出EPISBO的概念,指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因,導(dǎo)致腸壁水腫和滲出形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性因素同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。本研究中,所有患者均進(jìn)行了腹部B超檢查,既可以觀察到腸管擴(kuò)張程度、腸腔內(nèi)積氣積液、腸壁水腫增厚及運(yùn)動(dòng)情況,又具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn),可重復(fù)檢查以動(dòng)態(tài)觀察病情變化。但此項(xiàng)檢查對(duì)于檢查醫(yī)生的水平要求較高,具有主觀性強(qiáng)的特點(diǎn),因此限制了在臨床中運(yùn)用的范圍。泛影葡胺是一種高滲性有機(jī)碘苦味水溶液,滲透壓為細(xì)胞外液的6倍,在胃腸道內(nèi)幾乎不被吸收,不像鋇劑容易沉淀、凝固。其高滲性作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔,使腸內(nèi)容物稀釋,梗阻近端腸管擴(kuò)張,同時(shí)刺激小腸蠕動(dòng)。這樣可使腸梗阻段腸腔的壓力梯度增加,稀釋的腸內(nèi)容物容易通過梗阻部位,還可減輕腸壁水腫,促進(jìn)腸梗阻癥狀的緩解。泛影葡胺消化道造影,能明確EPISBO的部位,了解梗阻性質(zhì)。它的高滲性脫水作用導(dǎo)致腸道水腫減輕,使梗阻得以緩解或解除。本研究中,進(jìn)行過泛影葡胺消化道造影的90例,造影當(dāng)天,均有1~5次排便,大多為較大量的稀水樣便,使患者的臨床癥狀明顯緩解。此外,EPIS-BO患者進(jìn)行泛影葡胺消化道造影檢查,可以動(dòng)態(tài)觀察腸管的運(yùn)動(dòng)狀況以及造影劑通過腸道的情況,例如通過速度、是否緩慢或者逆流等,根據(jù)檢查后72h內(nèi)是否排出較多大便以及癥狀體征是否明顯緩解,作為再次手術(shù)重要指征之一,可達(dá)到診斷和治療作用。此外,這項(xiàng)檢查具有經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),我們建議列入EPISBO的診斷和治愈標(biāo)準(zhǔn)之中。組織損傷或炎癥可使IL-6升高。它是免疫調(diào)節(jié)因子,對(duì)機(jī)體感染及損傷刺激起著重要調(diào)節(jié)作用。人類白細(xì)胞介素6(IL-6)由184個(gè)氨基酸組成,是一種主要由單核巨噬細(xì)胞分泌的具有多種生物學(xué)活性的多肽調(diào)節(jié)因子,既參與機(jī)體免疫防御功能,又作為機(jī)體的炎癥、損傷、休克等發(fā)病過程中的重要介質(zhì),參與炎癥反應(yīng)。腸梗阻時(shí)腸壁血循環(huán)障礙,腸黏膜受損,腸腔內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素并入血;而且腸梗阻同時(shí)合并細(xì)菌易位,入血的細(xì)菌及其毒素是誘導(dǎo)IL-6產(chǎn)生的激發(fā)劑。本研究雖觀察到導(dǎo)管組IL-6治療后明顯下降,但能否作為EPISBO治療情況判定的特異性指標(biāo),尚有待前瞻性實(shí)驗(yàn)研究。傳統(tǒng)的鼻胃管長(zhǎng)度較短,只能減少胃內(nèi)壓和抽吸胃液,不能有效引流小腸內(nèi)液體,可能導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)或失敗。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度大,前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動(dòng)對(duì)氣囊的推動(dòng)作用,將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn),可以到達(dá)梗阻部位的近端,直接進(jìn)行吸引減壓,大大增加了腸內(nèi)容物引流效率。非手術(shù)療法是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要方法,不要急于通過手術(shù)解除梗阻。由于此時(shí)腸管高度水腫并致密粘連,甚至成腦回狀,剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血,如強(qiáng)行剝離,勢(shì)必造成術(shù)后粘連的進(jìn)一步加重,甚至腸瘺的發(fā)生,危及患者的生命。我們使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管加中藥治療55例,取得了較好的療效。和常規(guī)的治療方法相比,可以縮短治療時(shí)間,降低治療費(fèi)用。常規(guī)組:禁食水,