術(shù)后腹腔內(nèi)粘連預防研究進展

術(shù)后腹腔內(nèi)粘連預防研究進展

腹部內(nèi)連是腹部手術(shù)后的常并發(fā)癥。這是指壁層粘膜與腸道粘膜、內(nèi)臟層粘膜與內(nèi)臟層之間的異常結(jié)合。因腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物等引起,嚴重時需再次手術(shù)治療,其時又會產(chǎn)生新的粘連,反復發(fā)作。因此是臨床外科的一大難題。多年來外科醫(yī)生及科研人員致力于尋找有效方法,為此進行了大量的研究。目前臨床采用抗菌素或結(jié)合激素術(shù)后腹腔沖洗治療、活血化瘀中藥經(jīng)胃或直腸灌注治療、腹腔內(nèi)生物材料屏障療法等方法進行防治,取得顯著療效。特別是透明質(zhì)酸鈉、羧甲基纖維素、泛影葡胺、幾丁糖等可降解生物材料,具良好生物相容性,不干擾創(chuàng)面愈合,使缺血組織與周圍腹膜隔離,防止組織粘連和纖維性組織形成的作用,因而應(yīng)用前景良好。下面就近年來術(shù)后腹腔內(nèi)粘連的預防研究進展作一簡要綜述。1粘連的發(fā)生過程腹腔內(nèi)粘連是腹膜對機械性、物理性、化學性及細菌內(nèi)毒素等各種形式損傷的反應(yīng),實質(zhì)是一個炎癥反應(yīng)過程。粘連的前體是一種纖維素凝膠的基質(zhì),這種基質(zhì)是由于形成不溶性的纖維聚合物,并與纖維連接素及一組氨基相互作用而產(chǎn)生。粘連起始于纖維蛋白網(wǎng)形成,接著在3～5天內(nèi)即有膠原形成,2周達到高峰。初始的粘連是暫時性的,數(shù)日內(nèi)可被吸收,若形成的粘連程度較嚴重,纖維蛋白及毛細血管長入,機化形成永久性粘連。目前損傷炎癥學說為較多專家認可,即手術(shù)、細菌感染、局部血液循環(huán)障礙、異物存留、溫熱與干燥刺激等均可造成腹膜損傷,從而導致炎癥滲出,滲出液中纖維蛋白原及纖維蛋白的析出,可產(chǎn)生纖維蛋白性粘連;漿膜損傷、感染、炎癥、缺血,可刺激間皮細胞釋放凝血酶原,促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,產(chǎn)生纖溶酶原激活抑制物,導致纖維蛋白溶解作用降低;肥大細胞釋放前列腺素、白介素、5-羥色胺、組織胺、血清素、肝素等生理活性物質(zhì),使毛細血管通透性增加,溶出大量的吞噬細胞、電解質(zhì)及含有纖維蛋白原的滲出液,形成纖維蛋白沉積。因而手術(shù)損傷致纖溶酶活性的抑制,纖維蛋白溶解障礙是粘連形成過程中的重要環(huán)節(jié)。1.1纖溶酶系統(tǒng)故障人體正常漿膜的間皮細胞起溶解和去除腹腔內(nèi)纖維蛋白沉淀物作用。腹膜受損后,纖維蛋白沉積與纖維蛋白溶解之間的平衡遭到破壞,纖溶酶的活性及組織氧化再生作用降低,纖維蛋白的肽鍵不能斷裂、液化溶解,大量纖維蛋白沉積形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),局部凝固機化,繼之成纖維細胞不斷侵入和增殖,最終形成永久性的纖維結(jié)締組織,造成腸漿膜面的粘連。1.2損傷血供的大鼠腸內(nèi)粘連發(fā)生情況組織嚴重缺血時,腹膜的纖維溶解活性喪失。實驗證明,離斷大鼠的腸系膜,但不損傷血供,則不發(fā)生粘連。若損傷血供,其所影響的腸段不可避免地發(fā)生粘連。腹部手術(shù)時,對腸膜的輕微操作也可致靜脈弧中的獨立小靜脈栓形成,發(fā)生粘連。1.3膠原的測定干燥可致間皮細胞死亡,釋出血栓素。間皮細胞脫落后,結(jié)締組織下的膠原可促使血液凝固。腹腔內(nèi)出血,血液中纖維蛋白在粘連形成中起關(guān)鍵作用,另外血凝塊釋放5-HT、白細胞溶酶體,球蛋白PF補體成分、血凝副產(chǎn)品、紅細胞含鐵血紅素等,可能促使纖維蛋白滲出,導致粘連。1.4粘連的發(fā)生機制腹腔內(nèi)異物包括滑石粉、紗布、海綿碎片和縫合材料等,可引起或增強腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng),從而激活一系列的生理活性物質(zhì)釋放,產(chǎn)生粘連。腹腔內(nèi)細菌感染可通過多因素導致粘連,細菌可直接損傷漿膜,或通過釋放內(nèi)毒素,激活凝血系統(tǒng)。2預防和治療2.1完善外科手術(shù)提倡微創(chuàng)手術(shù),注意無菌操作,盡可能減少對腸壁的刺激和損傷,減少污染,嚴密止血,縮短術(shù)后腸蠕動減弱時間,盡早進行活動。2.2藥物治療2.2.1抗凝劑、抗組織胺藥應(yīng)用地塞米松、氫化可的松、潑尼松龍等激素,如布洛芬、羥基保泰松等單獨給藥或聯(lián)合異丙嗪等抗過敏藥,抑制炎癥反應(yīng),抑制成纖維細胞生長。在腹腔內(nèi)放置抗凝劑(肝素、雙香豆素、水蛭素)、6%右旋酸酐(D70),聚乙烯吡咯酮、1%硫酸軟骨素、皮質(zhì)激素、抗組織胺藥等,防止纖維蛋白形成。使用透明質(zhì)酸酶、殼聚糖、鏈激酶、纖維蛋白溶酶、胃蛋白酶、胰酶、脫氧核糖核酶等藥物以促進纖維蛋白的分解與吸收,除去纖維蛋白滲出物,阻止纖維蛋白的沉積和粘連帶的形成。2.2.2灌胃防治腸粘連粘連性腸梗阻屬中醫(yī)“關(guān)格”、“腸結(jié)”范疇,病機多為腸道痞塞不通,氣血不暢,通降失調(diào),不通則痛,氣滯則脹,氣逆則嘔。當歸、赤藥、紅花、澤蘭、丹皮、桃仁、元胡、五靈脂、大黃、川芎、枳殼、烏藥等中藥均有預防腸粘連的作用,手術(shù)后早期中藥腹腔內(nèi)灌注治療效果較佳。中藥復方具有行氣導滯、泄熱通腑功能,能促進術(shù)后腸管運動,抑制腸道細菌,改善胃腸粘膜血流灌注,減輕損傷腸段局部的炎癥反應(yīng),抑制成纖維細胞形成,促進纖維蛋白溶解,減少腹腔粘連的形成,如復方大承氣湯、大柴胡湯、理氣寬腸湯、粘連松解湯等灌胃防治腸粘連都有一定的療效。復方大承氣湯方中川軍通里攻下,解毒散瘀,對多種細菌有較強的抑菌作用;厚樸溫中下氣,化濕行滯;桃仁破血散瘀,潤燥滑腸;赤芍活血祛瘀,清熱涼血;萊菔子下氣消滯,除濕化痰;枳殼破氣消積,去壅滯散結(jié)氣;番瀉葉通大便瀉積滯;半夏除逆止嘔。術(shù)后早期使用復方大承氣湯能促進胃腸功能早期恢復,減少胃腸引流量及輸液量,協(xié)同抗生素預防感染,可促進炎癥盡早吸收,防止腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。給藥途徑可分經(jīng)胃和經(jīng)直腸給藥2種,前者適用于高位梗阻患者,后者高低位梗阻均適用。2.2.3幾丁糖、hyskon、interceed、pecluetm、pecluetm的制備利用有屏障功能作用的藥物,手術(shù)關(guān)腹前涂布在手術(shù)創(chuàng)面、炎癥部位和手術(shù)切口處防止術(shù)后腸粘連。目前主要發(fā)展方向為可生物降解的局部使用膜類制劑,如美藍、透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、Hyskon(32%右旋糖酐70)、SepracoatTM(透明質(zhì)酸磷酸鹽緩沖液)、Interceed(氧化再生纖維素膜)、PrecludeTM(聚四氟乙烯膜),SeprafilTM(透明質(zhì)酸加羧甲基纖維素)等。透明質(zhì)酸、纖維素、殼聚糖及其衍生物等天然高分子材料,可以制成溶液、薄膜、凝膠等不同形式使用,有良好的生物相容性、適宜的組織粘附性,能完全覆蓋創(chuàng)傷表面,在體內(nèi)有足夠存留時間,可降解吸收,不需二次手術(shù)取出,能有效防止粘連形成又不影響傷口的正常愈合。3一般藥物介紹3.1抑制t細胞損傷奧曲肽為生長抑素的多肽合成類似物,腹腔內(nèi)灌注,抑制T細胞對組織損傷的反應(yīng),減少局部類胰島素生長素-1的合成,抑制成纖維細胞合成葡萄糖胺聚糖,從而減少膠原的產(chǎn)生,防止膠原纖維沉積。3.2術(shù)后腸分離透明質(zhì)酸鈉是一種酸性粘多糖,溶解后形成透明膠狀液體,在溶液中分子長鏈相互關(guān)聯(lián)形成卷曲盤繞的三維網(wǎng)絡(luò)構(gòu)型,使炎癥漿膜與正常漿膜隔開,防止術(shù)后腸袢的接觸,防止組織粘連和纖維性組織形成,同時抑制出血,抑制成纖維細胞的運動和活性,減少永久粘連。3.3局部隔離與局部隔離羧甲基纖維素是高分子多糖,可被制成薄膜、凝膠、海綿等不同形式使用,易于與漿膜表面粘附,不需縫合,局部隔離防止粘連形成,具有良好的生物相容性和熱穩(wěn)定性,可降解吸收,不干擾創(chuàng)面愈合。在腹腔中具有類似于體液的黏滯性,在上皮細胞再生期間可起到水化漂浮作用,阻隔漿膜面與腹膜面;削弱成纖維細胞的活性或增殖,防止纖維蛋白沉積于受損的漿膜面,從而防止粘連的形成。3.4粘連性小腸梗阻的治療泛影葡胺是一種高滲水溶性對比劑,可預測是否需手術(shù)治療,同時對粘連性小腸梗阻也有治療作用。它具有促使液體移入腸腔,增加梗阻部位的壓力梯度,稀釋腸內(nèi)容物使利于通過狹窄腸腔,減輕腸壁水腫,增加腸蠕動等作用。3.5預防蛋白粘連右旋醣酐為高滲溶液,腹腔內(nèi)灌注覆蓋漿膜受損腸管表面,稀釋局部纖維蛋白濃度,保護纖溶酶原激活物,干擾多形核白細胞表達粘連分子,使毛細血管擴張,利于損傷組織的供氧,防止凝血酶原激活,改變電勢以防止纖維蛋白沉積。3.6幾丁糖的抗菌作用幾丁糖是蝦、蟹甲殼的結(jié)構(gòu)多糖。幾丁質(zhì)衍生物N-乙酰氨基葡萄糖多聚體,經(jīng)在強堿環(huán)境下脫N-乙?；?衍生為氨基葡萄糖多聚體,即幾丁糖。幾丁糖具有促進上皮細胞生長,抑制成纖維細胞生長;能使剖腹手術(shù)創(chuàng)面出血減少;具有潤滑性能,對營養(yǎng)物質(zhì)有通透性,能在局部停留3周以上;抑制膠原纖維的分泌;具廣譜抗菌作用,尤其對革蘭氏陽性細菌抑制作用顯著,甚至對白色念珠菌也有作用。人體組織相容性良好,無免疫原性,可降解吸收,可制成不同的劑型,如凝膠、溶液、海綿狀以及薄膜等應(yīng)用,還可與羧甲基纖維素混合改性,制備可縫合的殼聚糖復合膜。3.7乙二醇溶液與共聚物聚乙二