纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)中華醫(yī)呼吸病學(xué)分會支鏡學(xué)組纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡稱纖支鏡)檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù),已在臨床廣泛應(yīng)用。本指南對其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和有關(guān)操作問題作扼要敘述,希望對其規(guī)范化使用起一定指導(dǎo)作用。關(guān)于通過治療等未包括在本指南內(nèi)。由于在臨床實踐中,各單位設(shè)備條件和臨床經(jīng)驗不盡相同,臨床病例的情況也有差,在執(zhí)行中可以存在一些差異。一、常規(guī)纖支鏡檢查1適應(yīng):()診斷方面:是0者,續(xù)1咯查,。纖支鏡對于診斷支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值,對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。④不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致⑤痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細⑥X線片和(或)CT檢查異常,肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。⑦臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查,對指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計預(yù)后有參考價值。⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(A)獲取行⑩道2氣瘺v纖支下選擇管2)治方面:①取氣物除異物,包括痰液、膿栓、血塊等。③在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。④經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑤引導(dǎo)氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進行氣管插管⑥經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。2禁忌:纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗,其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群,應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,決定是否進行檢查。(1)活動性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內(nèi)大量的血液及時吸引出來,嚴重時可致窒息死亡;此外,在活動性大咯血時,支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液,而難以確定出血,。)能障礙。(3)嚴重心律失常。()全身情況極度衰竭。()不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙(6)嚴重的上腔靜脈阻塞綜合,因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴重的出血7)新近心死,或有定痛)疑有瘤。()氣管部分狹窄,估計纖支鏡不易通過,且可導(dǎo)致嚴重的通氣受阻,(10)尿毒癥,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。)嚴重的肺動脈高壓,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。3檢查步:(1)纖支鏡消:用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器,將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈(2)術(shù)前檢查:①詳細詢問患者病,測量血壓及進行心、肺體檢。②拍攝X線胸,正和(或側(cè)位片,必要時拍常規(guī)斷層片或CT片,以確定病變部位。③對擬行活檢檢查,作出、凝血時間和血小板計數(shù)等檢查④對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查⑥對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。(3)患者準備:①向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意②術(shù)前禁食6③根據(jù)需要在術(shù)前30可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷,如地西泮和阿托品肌注;咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進行檢查。(4)麻醉:利多卡因麻醉較丁卡因安全用2利多卡因咽喉部麻醉,纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻,總量一般不超過2利多卡因15ml()體位:多仰位,病要可選用位6)插入徑:一般經(jīng)入()直視觀察:應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管,然后再重點對可疑部位進行觀察。應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。(8)活檢:在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組,注意盡量避開血,夾取有代表性的組織?；顧z出血時可用下列方法止:①經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水②經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入5～10ml),或稀釋的麻黃堿。③經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶20μg加入生理鹽水20ml內(nèi),該制劑絕對不能注射給藥)物,此血量大者尚可進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道。(9)刷檢:對可疑部位可刷檢送細胞學(xué)檢查,同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌,尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本作細菌培養(yǎng)(0)沖洗留培養(yǎng)標本:可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng))療:重,清的,素,(12)術(shù)后:術(shù)后患者應(yīng)安靜休,一般應(yīng)在2h之后才可進食飲,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)術(shù)后可連續(xù)幾日進行痰細胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標本高。4并發(fā)癥及其搶救:纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013%,較生為01%,死亡率約為0101%。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施:(1)纖支鏡檢室必配備效的救品和械(2)麻敏卡過敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過敏反,不能再用該藥麻醉氣道注入麻醉藥后約有30吸收至血循,因此,麻醉藥不宜用量過,例如利多卡因每次給藥量以不超過300mg(2%利多卡因15ml)為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進行對癥處,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進行人工心肺復(fù),喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切,等等()插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴重的器質(zhì)性心臟病者,或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù))喉攣水于插管利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(5)嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患,應(yīng)立即拔出纖支,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理(6)術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素外,)查過程中動脈血氧分壓()下降十分常見,進行纖支鏡檢查時2一般下降20mmHg(1mmHg=3)右,故對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查8)出血施織檢均血少出血吸后行血,或用腎素2mg+生水20ml局注5～10ml止血出量大于50ml的出血須高度重視,要積極采取措施。二、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)TLB多在X線透監(jiān)施行,經(jīng)纖鏡活入鉗,將活檢送到定周病行技克常支只對3～4級支氣管內(nèi)組材缺點,可對支直圍見的肺進取。在有X線透視條件時,盲目進行TBB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。1適應(yīng):(1)普支查圍肺內(nèi)結(jié)變,經(jīng)其查性。(2)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。2禁忌證:除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外,在進行經(jīng)纖支鏡肺活檢時以下情況禁:()病變不能除血管形所致(2)懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者(3)心肺功能較,估計不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。(4)進行機械通氣者。(5)有出血者。3檢查步驟:纖支鏡消毒、術(shù)前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相,但有幾點需著重注:()術(shù)前對灶的位診應(yīng)盡能確(2)麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高,要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術(shù)前一般應(yīng)使用哌替,而不用苯巴比妥()對于發(fā)胸出應(yīng)分的搶救措施。纖支鏡進入氣道后,應(yīng)按常規(guī)順序?qū)梢姺秶M行普查,然后依術(shù)前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插,在X線透