青光眼的診斷與治療精講課件

青光眼的診斷與治療復旦大學附屬中山醫(yī)院老年科沈繼平

青光眼的診斷與治療復旦大學附屬中山醫(yī)院老年科流行病學青光眼是我國的常見致盲眼病。人群中的發(fā)病率約為0．21％～1．64％。2023/9/192流行病學青光眼是我國的常見致盲眼病。人群中的發(fā)病率約青光眼的概念當眼球內的壓力（眼壓）超越了眼球內部組織，特別是視神經所能承受的限度，引起視神經萎縮和視野缺損時，稱為青光眼（glaucoma）。2023/9/193青光眼的概念當眼球內的壓力（眼壓）超越了眼球內部組織

眼壓眼壓是眼球內容物作用于眼球內壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時波動<1.06kPa（8mmHg）

正常眼壓青光眼眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型青光眼視神經萎縮和視野缺損。確認正常眼壓及病理眼壓，對青光眼的診斷和治療都有一定意義。2023/9/194眼壓2023/8/64[房水循環(huán)]1房水自睫狀突生成后后房前房前房角的小梁網Schlemm管鞏膜內的集合管睫狀前靜脈。2少量房水通過虹膜或脈絡膜上腔吸收。2023/9/195[房水循環(huán)]2023/8/65[影響眼壓的因素]睫狀突生成房水的速率，房水通過小梁網流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。青光眼的治療也是要恢復這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。2023/9/196[影響眼壓的因素]2023/8/66[分類]急性閉角G虹膜膨隆型G

閉角型G慢性閉角G虹膜高褶型G1、原發(fā)性G慢性單純性G開角型G正常眼壓G2、繼發(fā)性G嬰幼兒型G3、先天性G青少年型G先天性G伴其他先天異常2023/9/197[分類]2023/8/67病因

2.誘因閱讀、疲勞、情緒激動、暗室停留時間過長、局部或全身應用抗膽堿藥物1.局部解剖因素眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，而且晶狀體較厚，位置相對靠前，使瞳孔緣與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時的阻力增加，后房壓力相對高于前房，推擠虹膜向前膨隆，前房更淺，房角更窄。這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機制。一旦周邊虹膜與小梁網發(fā)生接觸，房角即告關閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。2023/9/198病因

2.誘因1.局部解剖因素2023/8/68

臨床表現及分期1.臨床前期在急性發(fā)作前無自覺癥狀，但前房淺，虹膜膨隆，房角狹窄等表現一定誘因條件下，如暗室域歇后眼壓明顯升高者診斷為急性閉角型青光眼臨床前期。閉角型青光眼是雙側性眼病。

2023/9/199臨床表現及分期2023/8/692.先兆期一過性或反復多次的小發(fā)作（1）癥狀：多出現在傍晚時分，突感霧視、虹視，可能有患側額部疼痛，或伴同側鼻根部酸脹。上述癥狀歷時短暫，休息后自行緩解或消失。2023/9/19102.先兆期2023/8/610（2）體征：A)發(fā)作時眼壓常在5.32kPa（40mmHg）以上B)眼局部輕充血或不充血C)角膜上皮水腫呈輕度霧狀，水腫之角膜具有色散效應，是產生虹視的原因。D)前房極淺E)但房水無混濁F)房角大范圍關閉G)瞳孔稍擴大，光反射遲鈍但不消失。小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，大多不留永久性組織損害。2023/9/1911（2）體征：2023/8/6113.急性發(fā)作期

癥狀：劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴重減退，常降到指數或手動，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。2023/9/19123.急性發(fā)作期2023/8/612急性閉角型青光眼，眼部充血，角膜霧狀混濁，瞳孔固定、散大2023/9/1913急性閉角型青光眼，眼部充血，角膜霧狀混濁，瞳孔固定、散大20體征：①眼瞼水腫②混合性充血或伴球結膜水腫③角膜上皮水腫，裂隙燈下上皮呈小水珠狀④

Kp(+)色素細點狀⑤前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。如虹膜有嚴重缺血壞死，房水可有混濁，甚至出現絮狀滲出物。⑥房角完全關閉，色素沉著⑦瞳孔中等散大，常呈豎橢圓形，光反射消失，有時可見局限性后粘連。2023/9/1914體征：2023/8/614⑧晶狀體前囊下小片狀白色混濁為青光眼斑⑨眼底多看不清，如能看到眼底，則可見視網膜動脈搏動⑩眼壓常在6.65kPa（50mmHg）以上。緩解后，癥狀減輕或消失，視力好轉，眼前段常留下永久性組織損傷，如角膜后色素沉著、怔膜節(jié)段性萎縮、色素脫失，局限性后粘連等，瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大小，青光眼斑。房角有廣泛性粘連?？勺C實有過急性大發(fā)作。2023/9/1915⑧晶狀體前囊下小片狀白色混濁為青光眼斑緩解后，癥狀減輕或消4.間歇期診斷標準：①有明確小發(fā)作后史②房角開放或大部開放③不用藥或單用少量縮瞳劑眼壓能穩(wěn)定在正常水平。從理論上講，急性大發(fā)作經過積極治療后，也可進入間歇期，但實際上由于房角廣泛粘連，這種可能性很小。2023/9/19164.間歇期2023/8/6165.慢性期急性大發(fā)作或反復小發(fā)作后，房角已有廣泛粘連（通常>180。），小梁功能已遭受嚴重損害者，屬慢性期。

即使眼壓暫時不高，癥狀緩解，也不可誤認為間歇期。2023/9/19175.慢性期2023/8/6176.絕對期指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經已遭嚴重破壞，視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例。偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。2023/9/19186.絕對期2023/8/618

急性閉角型青光眼的發(fā)展過程：急性大發(fā)作┉間歇期慢性期絕對期臨床前期發(fā)作期（周邊虹膜切除，（周邊虹膜切除，先兆期小發(fā)作縮瞳治療）（對癥治療）縮瞳治療）（藥物）（濾過性手術）

2023/9/1919急性閉角型青光眼的發(fā)展過程：2023/8/619鑒別診斷

急性閉角型青光眼急性虹膜炎急性結膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛，輕度眼痛異物感惡心、嘔吐畏光、流淚分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結膜充血角膜霧狀水腫透明Kp（+）透明

Kp（+）色素性灰白色多見瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常前房淺、房水輕度混濁正?；驕\、房水混濁正常眼壓明顯升高多數正常正常2023/9/1920鑒別診斷急性閉角型青光眼急

治療原則：1.綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放；2.迅速控制眼壓，減少組織損害。3.在眼壓降低，炎性反應控制后手術效果較好。2023/9/1921治療2023/8/6211.縮小瞳孔主要縮瞳劑為：1％～2％的毛果蕓香堿（pilocarpine）。先兆期小發(fā)作：每半小時滴眼一次，2～3次后一般即可達到縮小瞳孔、降低眼壓的目的。急性大發(fā)作：每隔5分鐘滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分鐘一次，共4次，以后改為每小時一次，如瞳孔括約肌未受損害，一般用藥后3～4小時瞳孔就能明顯縮小，可減量至一日4次。2023/9/19221.縮小瞳孔2023/8/6222.降低眼壓（1）醋氮酞胺（diamox）：

能抑制房水產生而降低眼壓。一般首次劑量0．5g，以后每日2～3次，每次0．25g。（2）β-腎上腺能受體阻滯劑常用0.5％噻嗎心安（tirnolol），每日滴藥2次。其作用機理也是通過抑制房水生成降低眼壓。（3）高滲劑常用50％甘油和20％甘露醇。

2023/9/19232.降低眼壓2023/8/6233.輔助治療全身癥狀嚴重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。局部滴用皮質類固醇有利于減輕充血及虹膜炎癥反應