一例心臟術(shù)后患者的管理PPT

一例心臟術(shù)后患者的管理文檔ppt既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無吸煙酗酒史體格檢查T35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；營養(yǎng)中等，精神可，自主體位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸平順，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動(dòng)未能明視，無抬舉樣心尖搏動(dòng)，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室前壁心肌變薄，活動(dòng)減低血常規(guī)（術(shù)前）凝血（術(shù)前）生化（術(shù)前）初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級(jí)極高危組；腎功能不全電解質(zhì)紊亂停用抗聚藥物3天后在“全麻心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)”，術(shù)中出血400ml，未輸血；術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應(yīng)用硝酸甘油術(shù)后18小時(shí)主要病情變化查TEG，輸PLA等輸PLA術(shù)后13h，室顫術(shù)后18小時(shí)引流2450ml血性液，BP波動(dòng)大，輸注紅細(xì)胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個(gè)治療量術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差術(shù)后18小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量呋塞米呋塞米呋塞米術(shù)后18小時(shí)內(nèi)中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加床邊胸部X線（術(shù)后3小時(shí)）血常規(guī)（術(shù)后5小時(shí)）凝血（術(shù)后5小時(shí)）血栓彈力圖（術(shù)后5小時(shí)）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值血常規(guī)（術(shù)后18小時(shí)）床邊胸部X線（術(shù)后18小時(shí)）考慮心臟壓塞，遂急診開胸探查止血，心包內(nèi)有約200ml血液，右心外周可見約200ml凝血塊；術(shù)后再次入住ICU凝血（二次手術(shù)后）生化（二次手術(shù)后）心臟彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液STS和SCA心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86術(shù)后18小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應(yīng)用硝酸甘油EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類7%，ADP抑制率77.平均壓<65mmHg心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類床邊胸部X線（術(shù)后3小時(shí)）大量輸血（包括回收洗滌紅細(xì)胞）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP及綜合判斷的重要性7%，ADP抑制率77.術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)一心血管手術(shù)出血原因分析及圍術(shù)期處理血栓彈力圖在術(shù)后出血的評(píng)估心血管手術(shù)輸血特點(diǎn)心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類心血管手術(shù)后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚精蛋白過量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細(xì)胞）；CPB機(jī)械損傷，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，功能異常；術(shù)前凝血消耗（主動(dòng)脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致出血；外科活動(dòng)出血血小板功能低下（盡管PLT數(shù)量不少），是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后凝血異常的最主要原因；肝素殘留在術(shù)中的發(fā)生率很低，但在術(shù)后早期發(fā)生率顯著增加，提示在臨床上要重視術(shù)后早期肝素反跳的治療多個(gè)心血管手術(shù)血液保護(hù)指南推薦應(yīng)用TEG檢測(cè)凝血功能STS和SCA心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術(shù)血液管理的藥物、設(shè)備、技術(shù)和方法-ISMICS專家共識(shí)innovations，,7（4）：229-241TEG的介紹血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例各參數(shù)臨床意義TEG圖形甄別凝血功能障礙33正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)各類肝素檢測(cè)方法比較經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP及綜合判斷的重要性影響CVP的因素血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性心功能曲線與靜脈回流曲線干預(yù)或治療對(duì)心功能曲線的影響對(duì)靜脈回流曲線的影響高動(dòng)力或低動(dòng)力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力CVP的異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測(cè)CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對(duì)或相對(duì)不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補(bǔ)充全血補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液相關(guān)因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)堿等引流量多——二次開胸心律紊亂——解除誘因，相應(yīng)處理氣道壓進(jìn)行性升高——排除痰液堵塞、氣道痙攣等因素后試穿，穿出氣/液后安置胸管心包填塞?脈壓小，頸靜脈充盈怒張，心音遙遠(yuǎn)，脈搏細(xì)速，肢端循環(huán)不良，煩躁床旁開胸解除填塞，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室處理正性肌力藥物及其它強(qiáng)心藥物、對(duì)癥處理是否缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)堿等床邊胸部X線（術(shù)后18小時(shí)）術(shù)后18小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動(dòng)未能明視，無抬舉樣心尖搏動(dòng)，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音平均壓<65mmHg補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液肝素殘留在術(shù)中的發(fā)生率很低，但在術(shù)后早期發(fā)生率顯著增