糖尿病足診治指南2014

2016糖尿病足診治指南國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì)1.1糖尿病下肢缺血和下肢動(dòng)脈硬化合并糖尿病的區(qū)別二者并質(zhì)區(qū)別均存在兩個(gè)現(xiàn)象即糖尿病和動(dòng)脈硬化只是病變發(fā)生的先后不同而已。動(dòng)脈硬化是脂代謝紊亂的表現(xiàn)之一．如果在此基礎(chǔ)上合并糖尿病，就同時(shí)出現(xiàn)了糖代謝紊亂．自然會(huì)加重動(dòng)脈硬化的病變；反之也是一樣。1.2糖尿病足和糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念WHO的定義是神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。隨著人們對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)深,發(fā)現(xiàn)糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它至少應(yīng)當(dāng)具備如下要素：第一是糖尿病患者。第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙(潰瘍或壞)，第三是伴有一定下肢神經(jīng)(和)血管病變，三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也稱混合型)。目前，我國(guó)糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單比較少見(jiàn)。糖尿病下肢是由于糖尿病患者同時(shí)下肢動(dòng)脈硬化論二者發(fā)生先后只要具備這2個(gè)因素就稱為糖尿病下肢缺血糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本和單純動(dòng)脈硬化造成下肢缺血相似，但前者癥狀和體征更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為早期缺血癥狀，足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活1/8動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損主要包括部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)。1.3截肢的定義根據(jù)糖尿病足國(guó)際臨床指南的截肢定義為1個(gè)肢體的遠(yuǎn)端被切除。重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開始截肢。新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端開始截肢小截肢在踝及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。大截肢：踝關(guān)節(jié)水平上的截肢。2糖尿病足的流行病學(xué)2.1國(guó)外流行病學(xué)(1)在所有外傷性低位截肢中，糖尿病患占40％～60％。(2)在糖尿相關(guān)位遠(yuǎn)端截肢，有85％發(fā)生在足部潰瘍后。(3)在糖尿病患者中．5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。(4)糖尿患者中足部潰的患病率為4％～10％。2.2國(guó)內(nèi)流病學(xué)(1)我國(guó)多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19.47％.。(2)單中心研究60歲以上糖尿病人動(dòng)脈病變的比例為35.36%。(3)北京地區(qū)多中心研究2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8％．其中重度以上者占43.3％。2/8(4)糖尿病患雙下肢病變呈對(duì)展。3糖尿病和周圍血管病變3.1血管因和糖尿病的系(1)周圍血病變是影響糖足預(yù)后的最重要素。(2)周圍血管病變通?？梢杂煤?jiǎn)單的臨床檢查發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、踝部血壓測(cè)定。(3)采用非侵人性血管檢查可以評(píng)估糖尿病足潰瘍治愈的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測(cè)定可能會(huì)因?yàn)殁}化而出現(xiàn)不準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。(4)由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會(huì)因?yàn)楹喜⒅車窠?jīng)病變而消失。(5)微血管變不潰瘍的主要因。(6)保守性治療措施包括步行計(jì)劃不存在足潰瘍或壞疽的話)恰當(dāng)?shù)男m、戒煙極治療高血壓和高脂血癥。(7)血管重建之后。血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者和非糖尿病患者之間無(wú)差別。糖尿病不能作為管重建的理由。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動(dòng)脈狹窄和阻塞引起：后者是動(dòng)脈中層鈣化使血管形成堅(jiān)硬的管道。因此，動(dòng)脈中層硬化不會(huì)引起缺血，但硬化的動(dòng)脈嚴(yán)重干擾動(dòng)脈血壓的間量。微血管病變不是皮傷的主要原因。3.2糖尿病血管病變的特點(diǎn)3/8在糖尿病足國(guó)際臨床指南中明確了糖尿病患者的動(dòng)脈硬糖尿病患者相比具有以下特點(diǎn)：①更為常見(jiàn)；②發(fā)病年齡更?。虎蹮o(wú)性別差異；④多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變；⑤病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端(主動(dòng)脈一髂動(dòng)脈幾乎不累及)在我們國(guó)內(nèi)的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的特點(diǎn)。4糖尿病足的預(yù)后意大利有一科研小組對(duì)1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行了為期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最終的結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。決定糖尿病足潰瘍預(yù)后的因素復(fù)雜，而早期有效的治療決定預(yù)后，因此我們必須重視。5治療傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血和混合型。以往認(rèn)為國(guó)人糖尿病足以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見(jiàn)。對(duì)于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對(duì)于缺血型病變則可以通過(guò)重建下肢血流．大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。當(dāng)然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認(rèn)為糖尿病足是內(nèi)科疾病，靠?jī)?nèi)科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術(shù)治療能解決問(wèn)題的想法是狹隘的表現(xiàn)?？哲娍傖t(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗4/8感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)加上①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。②截肢(截趾)，當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無(wú)論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最鍵的措施。5.1下肢血供的重建方法綜合目前國(guó)內(nèi)外療下肢缺血方法．有如下幾種。5.1.1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療具體方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形(主要指單純球囊擴(kuò)張)和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)，直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無(wú)法耐受動(dòng)脈旁路移植手術(shù)者，可以作為首選。5.1.1.1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介療適應(yīng)證有較好的動(dòng)脈流人道和流出；②由于年老體弱合并其他疾病無(wú)法耐受手術(shù)③雖然動(dòng)流出道較差，但近段限性病變(狹窄或閉)時(shí)，也可以考慮。5.1.1.2療效評(píng)價(jià)：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評(píng)估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺(jué)改善等；后者包括踝肱指數(shù)(anklebrachiMindxABI)病下肢缺血患者，只要有1項(xiàng)指標(biāo)得到改善就屬于臨床成功。12下肢動(dòng)脈旁路移植治療糖尿下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方一5/8種是目前最常用的股動(dòng)脈–膝上或膝下胭動(dòng)脈旁路移植，此方法是血管外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，尤其是股動(dòng)脈–膝上腘動(dòng)脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植，由于下肢動(dòng)脈移植最遠(yuǎn)端的吻合口是吻合在小腿動(dòng)脈或足部動(dòng)脈上，所以手術(shù)有較大難度。5.1.2.l動(dòng)脈旁路移植適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。5.1.2.2療效評(píng)價(jià)和下肢動(dòng)脈入治療評(píng)價(jià)相似要強(qiáng)是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)于同時(shí)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。以免手術(shù)成功，而生命犧牲或者引起了其嚴(yán)重后果，5.2自體干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)內(nèi)尚未及條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用細(xì)胞治療下肢缺體干細(xì)胞至少有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①不存在免疫排斥；②胚胎干細(xì)胞倫理道德問(wèn)題。5.3如何選擇式在臨床上如擇治療糖尿病下肢缺血法和療效評(píng)價(jià)也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因?yàn)?，治療方法不?dāng)，就會(huì)影響療效。選擇治療方法的總原則6/8應(yīng)當(dāng)是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個(gè)人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選。5.3.1大動(dòng)脈(腹主動(dòng)脈、髂動(dòng))病變血管腔內(nèi)介入或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況選擇。如患者體質(zhì)良好，年紀(jì)較輕(<70歲)，可選用動(dòng)脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術(shù)，即介入和動(dòng)脈旁路移植同時(shí)應(yīng)用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時(shí)又伴有其他疾病，可選介入治療。5.3.2中等動(dòng)脈(股動(dòng)脈、胭動(dòng))病變介人或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或者自體干細(xì)胞移植。5.3.3小動(dòng)脈(小腿動(dòng)脈或足部動(dòng))病變介入或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或自體干細(xì)胞移植。和股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈不同之處是可以選擇小動(dòng)脈介入：也可首選自體干細(xì)胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細(xì)胞移植，療效。5.4圍手術(shù)期處理無(wú)論采用何種治療方法均要重視圍手術(shù)期的處它不僅對(duì)治療效果有直接影響，而且也會(huì)影響其。目前主要有以下措施。.