冠心病合并高血糖課件

冠心病患者合并高血糖診治

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)冠心病患者合并高血糖診治

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)1內(nèi)容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原則高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害及預(yù)后內(nèi)容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原則2冠心病合并高血糖

現(xiàn)狀與診治原則

心內(nèi)科教授冠心病合并高血糖

現(xiàn)狀與診治原則

心內(nèi)科教授3冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容冠心病合并高血糖的流行病學(xué)主要內(nèi)容4高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）中國(guó)心臟調(diào)查（ChinaHeartSurvey)高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥5糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

5年觀察時(shí)間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒(méi)有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對(duì)比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累積生存率20年15年10年506糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

20年觀察時(shí)間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒(méi)有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對(duì)比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累積生存率20年15年10年5072/3Navigator研究顯示：

高血糖與心血管病之間的2/3比例關(guān)系在43,509例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）亞組分析表明：下述疾病狀態(tài)中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史接受過(guò)冠狀動(dòng)脈血管重建治療合并周?chē)芗膊∈芬蛑車(chē)芗膊〗邮苎苤亟ㄖ委熁蚪刂喜⒆渲胁∈穬H合并心血管危險(xiǎn)因素的患者中2/3Navigator研究顯示：

高血糖與心血管病之間的28Navigator研究：

心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005相對(duì)比例(%)Navigator研究：

心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/39Navigator研究：

僅合并心血管危險(xiǎn)因素患者高發(fā)高血糖僅合并心血管危險(xiǎn)因素的患者n=31,047相對(duì)比例(%)61.5%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

僅合并心血管危險(xiǎn)因素患者高發(fā)高血糖10Navigator研究：

合并任一心血管疾病患者高發(fā)高血糖合并任一心血管疾病的患者n=9,125相對(duì)比例(%)Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.200565.7%NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并任一心血管疾病患者高發(fā)高血糖合11Navigator研究：

合并急性冠脈綜合征患者高發(fā)高血糖合并急性冠脈綜合征史的患者n=6,641相對(duì)比例(%)NGT

I-IFGIGTDM65.9%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并急性冠脈綜合征患者高發(fā)高血糖合12Navigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖接受冠脈再血管化治療的患者,n=2,830相對(duì)比例(%)67.7%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖13IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個(gè)月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心?；颊逴GTT結(jié)果NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97IGTDMNGTGAMI研究：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近214GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心1525個(gè)國(guó)家110個(gè)中心n=4961中心類(lèi)型：

47%醫(yī)院心內(nèi)科病

45%以門(mén)診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院

8%

門(mén)診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880歐洲心臟調(diào)查

（EuroHeartSurvey）25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心Bartniketal.Euro16n=5377未確診CAD(75)已確診糖尿病(341)4961TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart,EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890急性入院(n=2,107)門(mén)診患者(n=2,854)總數(shù)(n=4961)已診斷DM6648601524僅測(cè)FPG5209971517OGTT9239971920不滿足調(diào)查設(shè)計(jì)要求n=416調(diào)查設(shè)計(jì)n=5377未確診CAD(75)已確診糖尿病(341)41745%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)OGTT人群

(n=1,920)全部入組人群

(n=3,444)超過(guò)1/2存在高血糖3/4存在高血糖45%10%20%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病18WHO1999標(biāo)準(zhǔn)(FPG<6.1mmol/l)ADA2003標(biāo)準(zhǔn)(FPG<5.6mmol/l)Bartnik,Malmberg,RydenetalDataonfile5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受損空腹血糖受損血糖正常%OGTT試驗(yàn)歐洲心臟調(diào)查（EHS）：

根據(jù)FPG/OGTT對(duì)糖代謝狀況分類(lèi)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)ADA2003標(biāo)準(zhǔn)Bartnik,19BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，

使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏診BartnikM,etal.EurHeartJ20TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich歐洲心臟調(diào)查結(jié)論高達(dá)2/3

的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿?。↖GR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群TheEuroHeartSurveyondiabe21中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國(guó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)7城市52家醫(yī)院中國(guó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌22OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)了解冠心病患者高血糖的情況目的:確定冠心病患者糖代謝狀況應(yīng)用病例記錄表(CRF)收集數(shù)據(jù)未診斷過(guò)糖尿病的患者均進(jìn)行OGTT檢查中國(guó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)了解冠心病患者高血糖的情況目的:23已知糖尿病新診斷糖尿?。崭寡牵┬略\斷糖尿?。崭寡牵?73OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513隨機(jī)3,687篩選733561,490

OGTT檢查入組人群中國(guó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病773420已知糖尿病424已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入組人群

(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新25OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579不進(jìn)行OGTT檢查，

使81%的糖尿病與87%糖尿病前期人群漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(26空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖異常Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖異常Da-Y27HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%屬于糖尿病前期在上述這些患者中，41%的血糖異常被漏診僅檢測(cè)空腹血糖，將漏診80%的血糖異常OGTT對(duì)于診斷冠心病患者的血糖異常十分重要HuDY,etal.Manuscriptinpr28中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是：

多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測(cè)FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是：29冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容冠心病合并高血糖的流行病學(xué)主要內(nèi)容30所有未診斷過(guò)糖尿?。―M）的CAD檢測(cè)空腹及口服葡萄糖后2小時(shí)血漿血糖有DM癥狀者一次空腹血糖≥7.0mmol/L可確診為DM血糖檢查方法：穩(wěn)定型冠心病無(wú)DM癥狀者兩次空腹血糖≥7.0mmol/L可確診為DM余者常規(guī)OGTT檢查注：對(duì)于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查所有未診斷過(guò)糖尿?。―M）的CAD檢測(cè)空腹及口服葡萄糖后2小31出院后3個(gè)月病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行OGTT復(fù)查重新評(píng)價(jià)糖代謝狀況入院一周后至出院前未診斷糖尿病者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行OGTT檢測(cè)血糖檢查方法：急性冠脈綜合征（總結(jié)）出院后3個(gè)月病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行OGTT復(fù)查入院一周后未診32高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ūO(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)監(jiān)測(cè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測(cè)1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl

1:S4-S36.

高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ūO(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1：1.ADA33高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ǜ深A(yù)）對(duì)于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)如為IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖對(duì)于糖尿病患者：必要時(shí)可應(yīng)用胰島素治療心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ǜ深A(yù)）對(duì)于IGR（IGT和/或34高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必須小于10mmol/l（180mg/dl）

監(jiān)測(cè)方式：最初監(jiān)測(cè)血糖至少3小時(shí)一次隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長(zhǎng)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1：1.AD35高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預(yù)）治療：靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖應(yīng)注意循序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測(cè)避免低血糖發(fā)生必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預(yù)）治療：ADA.Sta36冠心?。–AD）已診斷糖尿?。―M）未診斷糖尿?。―M）每個(gè)月至少檢測(cè)一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測(cè)一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，行常規(guī)OGTT檢測(cè)出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT，穩(wěn)定型冠心病有DM癥狀，一次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無(wú)DM癥狀，兩次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM穩(wěn)定型冠心病除左側(cè)指出的患者，其余皆常規(guī)行OGTT檢測(cè)急性期后治療同穩(wěn)定型冠心病患者急性期血糖目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IGR：生活方式干預(yù)IGT：可藥物干預(yù)，如拜唐蘋(píng)?，必要時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診新診斷DM：內(nèi)分泌會(huì)診正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖診治

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)診療流程圖冠心?。–AD）已診斷未診斷急性冠脈綜合征穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型37ESC/EASD新指南診療流程圖

冠心?。–AD）與糖尿?。―M）主要診斷DM±CAD主要診斷CAD±