腎動脈狹窄(專業(yè)知識值得參考借鑒)

腎動脈狹窄（專業(yè)知識值得參考借鑒）一概述腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。二病因腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動脈炎導致本病。動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%,主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。三臨床表現(xiàn)1?腎性高血壓臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相似，但病史有以下特點：①年齡多在35歲以下和55歲以上，而以年輕人發(fā)病較多見；②病史短，病情發(fā)展快；③原有較長期高血壓，突然加重；④腹部或腰部疼痛或損傷后血壓急劇升高（提示腎動脈栓塞或腎動脈夾層動脈瘤）；⑤多無高血壓家族史；⑥一般抗高血壓藥物效果不滿意。缺血性腎臟病可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進行性減退，由于腎小管對缺血敏感，故其功能減退常在先（出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低等遠端腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn)），而后腎小球功能才受損（患者腎小球濾過率下降，進而血清肌酐增高）。尿改變常輕微（輕度蛋白尿，常V1g/d，少量紅細胞及管型。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱（反映兩側(cè)腎動脈病變程度不等）。另外，部分腎動脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音（高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）。四檢查1.篩選檢查篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動脈造影術。腎動脈造影對腎動脈狹窄診斷最有價值，是診斷腎血管疾病的“金指標”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷。本病的發(fā)病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓患者進行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄。因此臨床上常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。實驗室檢查部分患者可能有高血脂、高血糖等實驗室檢查異常表現(xiàn)。多普勒超聲技術用腹部B超檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術相結合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計顯示該技術診斷腎動脈狹窄的陽性與陰性預測值均在90%以上。當然操作者的經(jīng)驗對于準確診斷十分重要，檢查時腎動脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術以及附近其他腎血管的影響。有時腹部B超也可作為了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。4?磁共振成像（MRI）和CT掃描近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達92%?97%,而最近的報道顯示，CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學檢查，其敏感性和特異性分別可達98%和94%。5?核素腎血流圖檢查用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動脈狹窄提供依據(jù)，也是術后隨訪的重要指標?？ㄍ衅绽?腎素激發(fā)試驗正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素II的負反饋作用可增強機體的高腎素反應。這種反應在腎動脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項檢查的敏感性和特異性可分別達到93%?100%及80%?95%?？ㄍ衅绽?放射性核素腎動脈狹窄時刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過血管緊張素II對出球小動脈的收縮作用，有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球濾過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）抑制血管緊張素II的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球濾過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達90%以上。五診斷ARAS是一進展性疾病，但具可治性。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和及時干預治療可有效控制高血壓，并阻斷對腎臟的損害，下列臨床表現(xiàn)可為ARAS診斷提供線索：<20?30歲或>55?60歲時發(fā)生的高血壓，特別是無高血壓家族史者。2?先前血壓正?；蜓獕嚎刂屏己谜?，出現(xiàn)中、重度高血壓并難以控制者。3?有或無高血壓，新近出現(xiàn)不好解釋的腎功能惡化而尿檢改變較輕者；或使用ACEI后腎功能急劇減退者。4?存在心、腦血管等全身動脈硬化者，或反復發(fā)作性肺水腫者（消除腎動脈狹窄后，肺水腫即戲劇性不再發(fā)生，其機制不明）。5?腹部血管雜音，或影像學檢查示雙側(cè)腎臟大小不等，長徑相差1.5cm者。臨床懷疑ARAS者，可進一步選擇下列檢查以明確診斷腎臟彩色多普勒超聲、卡托普利核素腎顯像、螺旋CT血管造影（血肌酐W221》mol/L時選用）、磁共振血管成像（血肌酐＞221》mol/L時選用）與數(shù)字減影腎動脈造影。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”，它可準確顯示腎動脈狹窄的部位、病變的范圍、狹窄的程度以及間接提示動脈狹窄的病因。但腎動脈造影系一有創(chuàng)操作，造影劑有可能引起急性腎損傷，導致造影劑腎病?故應嚴格把握其適應證，并做好預防措施。腎動脈狹窄包括腎動脈主干及其分支的狹窄性病變，造成腎的灌注壓低下，促進腎小球旁細胞分泌過多的腎素，導致高血壓發(fā)生。六治療針對腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：血管成形術常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術（PTRA,用球囊擴張腎動脈），此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴張術后應放置血管支架。外科手術包括動脈內(nèi)膜切除術、旁路搭橋術及自身腎移植術使病腎重新獲得血供。內(nèi)科藥物治療藥物治療不能阻止腎動脈狹窄進展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動脈狹窄者應禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應用?，F(xiàn)代強效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠期存活率上藥物治療也與PTRA無差異，所以目前不少學者認為腎血管性高血壓應首選藥物治療。至于已導致缺血性腎臟病的腎動脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進展，適時進行PTRA并放置血管支架仍為首選，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗，則可考慮外科手術治療。寄語：“身體是革命的本錢”。身體健康是人最基本的，也是很難達到的目標。今天，你能開口說話，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身邊的一切事物，能正常地用雙腿行走，無病無痛……這些看起來是很輕而易舉的，但是你是否想過這些卻是極度重要且來之不易的，如果某一天你失去了，怎么辦?看到街上那些失明失聰、斷手少腿的殘