《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》在腎科高血壓患者中的應(yīng)用

《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》

在腎科高血壓患者中的應(yīng)用6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK.Hypertension.2010;56(5):765-73人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時(shí)段血壓達(dá)峰值清晨醒后4－6小時(shí)達(dá)高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時(shí)血壓最低清晨時(shí)段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓全天不同時(shí)間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病清晨血壓升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P<0.001)，而夜間高血壓及診室血壓與腎功能相關(guān)性不明顯（P>0.05）。OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-9清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測

糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)TanakaY,etal.HypertensRes.2009;32(9):770-4ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.0001）。以降低清晨血壓為目標(biāo)調(diào)整降壓治療方案

更有利于血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù)常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對(duì)夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達(dá)標(biāo)并有利于心腎功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值2014日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓對(duì)高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37:253-392中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

高血壓學(xué)組牽頭制定

《清晨血壓臨床管理的

中國專家指導(dǎo)建議》于2014年9月發(fā)表于《中華心血管雜志》，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5《專家指導(dǎo)建議》制定的重要意義提高醫(yī)生對(duì)清晨血壓的認(rèn)識(shí)規(guī)范清晨血壓的管理降低心腦血管疾病發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5WHATWHYHOW清晨血壓的概念及其影響因素清晨血壓臨床意義和控制情況如何有效管理清晨血壓《建議》的主要內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5清晨血壓的概念清晨血壓是指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00~10:00間的血壓。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5清晨高血壓的概念狹義概念廣義概念血壓僅在清晨時(shí)段高于正常水平，而其他時(shí)段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，不管其他時(shí)段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5清晨血壓的影響因素其中血壓管理不善是導(dǎo)致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無法控制24h血壓老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導(dǎo)致清晨血壓上升吸煙飲酒糖尿病/空腹血糖異常代謝綜合征精神焦慮中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5我國高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂觀汪宇鵬.中華心血管病雜志.2013;41:587-589

收集早晨7:00-10:00之間診室測量血壓的心內(nèi)科門診高血壓患者共2187例

根據(jù)患者就診當(dāng)天的實(shí)際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、

ACEI和β受體阻滯劑及聯(lián)合用藥組，比較各組血壓未達(dá)標(biāo)情況清晨血壓未達(dá)標(biāo)率（%）清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨血壓的重要性血壓最高事件高發(fā)易忽略清晨是24h中血壓最高的時(shí)段清晨血壓最容易被忽視清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%患者就診測量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過了清晨時(shí)段中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5《建議》指出高血壓患者應(yīng)常規(guī)評(píng)估清晨血壓清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評(píng)估入手，通過監(jiān)測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評(píng)估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清晨血壓（6:00~10:00）監(jiān)測與評(píng)估。對(duì)于高血壓易患人群，也應(yīng)進(jìn)行清晨血壓篩查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5清晨血壓的評(píng)估方法診室血壓測量24h血壓測量家庭血壓測量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5診室血壓測量評(píng)估清晨血壓存在不足之處柯氏音聽診本身的缺陷儀器方面的原因測量者、被測量者不按規(guī)程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時(shí)了解病情變化、調(diào)整治療方案測量診室血壓無法作為長期監(jiān)測評(píng)估清晨血壓的方法，建議推薦診室外血壓測量評(píng)估清晨血壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-524小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢和不足優(yōu)勢無觀察者誤差無讀數(shù)選擇偏倚血壓讀數(shù)較多可獲得白天、夜間和每小時(shí)的血壓均值無白大衣效應(yīng)無安慰劑效應(yīng)可評(píng)估24h讀數(shù)間血壓變異可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律可評(píng)估降壓治療過程中24h血壓控制情況不足血壓測量可能受到活動(dòng)狀態(tài)影響睡眠質(zhì)量也可能影響夜間血壓測量結(jié)果每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差費(fèi)用較高，很難長期頻繁進(jìn)行中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5StergiouGS,etal.Hypertension.

2010Jun;55(6):1301-3It’stimetotakethismethodseriously2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量2014最新研究再次驗(yàn)證家庭自測血壓的價(jià)值納入來自英國59家初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓≥130/80mmHg在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監(jiān)測以及自我調(diào)整降壓藥物相比常規(guī)管理明顯降低12個(gè)月時(shí)的收縮壓家庭自我監(jiān)測+自我調(diào)整藥物組相比常規(guī)管理組的12個(gè)月血壓差值(mmHg)McManusRJ,etal.JAMA.2014Aug27;312(8):799-808家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5《建議》推薦家庭測量清晨血壓三大要點(diǎn)應(yīng)該在起床后0.5-1.0小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取坐位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5三種測量方法有機(jī)結(jié)合，更好地評(píng)估清晨血壓家庭血壓測量、24h動(dòng)態(tài)血壓以及診室血壓測量都可用來對(duì)清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。有機(jī)結(jié)合使用上述3種測量方法，可以在空間和時(shí)間兩個(gè)維度更全面地了解清晨血壓以及24h血壓的控制情況。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5《建議》提供了3種清晨血壓管理模式系統(tǒng)管理模式（家庭）群體管理模式（社區(qū)）個(gè)體管理模式（醫(yī)院）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-51.個(gè)體管理模式應(yīng)教育高血壓患者清晨血壓“三知道”知道控制清晨血壓至關(guān)重要，可有效降低心腦血管事件知道定期測量清晨服藥前家庭血壓，并準(zhǔn)確記錄，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生知道堅(jiān)持每天清晨服用長效降壓藥物，并指導(dǎo)患者家庭測量清晨血壓的正確方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-52.群體管理模式內(nèi)容：定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，并以電話與視頻方式來了解患者的血壓控制情況，具體包括：及時(shí)發(fā)現(xiàn)清晨血壓及24h血壓控制情況，并根據(jù)血壓控制情況及時(shí)進(jìn)行治療方案的調(diào)整是否堅(jiān)持服用長效降壓藥物，如未堅(jiān)持服用藥物，則應(yīng)分析停藥原因是否堅(jiān)持測量清晨服藥前血壓，并指導(dǎo)其正確監(jiān)測清晨血壓的方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-53.系統(tǒng)管理模式隨著通信技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用更為先進(jìn)的技術(shù)手段進(jìn)行疾病管理，這些先進(jìn)的技術(shù)手段可以令專業(yè)人士在短時(shí)間內(nèi)更及時(shí)、準(zhǔn)確了解患者血壓目前歐美國家已經(jīng)采用智能手機(jī)作為終端來管理眾多高血壓患者，使患者更多地參與疾病管理，提高其治療依從性，從而更積極地管理血壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5《建議》提出的清晨血壓管理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳AndreaFerrucci,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時(shí)段血壓氨氯地平一項(xiàng)中國真實(shí)世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門診就診的高血壓患者血壓資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達(dá)標(biāo)率分別提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2013;41(7):1-3VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究，入選659例1年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氨氯地平顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓，優(yōu)于纈沙坦氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎功能進(jìn)展的原因是什么呢獨(dú)特正電荷氨基側(cè)鏈，