庫欣綜合征的診斷課件

庫欣綜合征的診斷與

鑒別診斷進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科羅邦堯1精選PPT庫欣綜合征的診斷與

鑒別診斷進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金定義內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥是指由于長期，不恰當(dāng)暴露于過量的內(nèi)源性皮質(zhì)醇中導(dǎo)致的一些臨床狀特點(diǎn)為游離皮質(zhì)醉增多，下丘腦-垂體。腎上腺軸正常反饋消失，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失2精選PPT定義內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥是指由于長期，3精選PPT3精選PPT臨床表現(xiàn)體重增加，乏力，月經(jīng)失調(diào)，多毛，性欲低下，抑郁，痤瘡，紫紋，以及色素沉著等。也可伴有糖尿病及高血壓皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)是多種多樣的4精選PPT臨床表現(xiàn)體重增加，乏力，月經(jīng)失調(diào)，多毛，性欲低下，抑郁，痤瘡生化特點(diǎn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，下丘腦—垂體—腎上腺軸正常反饋消失，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失尿游離皮質(zhì)醇為非侵入性檢查，已廣泛用于篩查尿游離皮質(zhì)醇的測定比17羥皮質(zhì)類固醇更有價值5精選PPT生化特點(diǎn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，下丘腦—垂體—腎上腺軸正常反饋消失尿游離皮質(zhì)醇的診斷價值(1)在一個評價17羥皮質(zhì)類固醇用于診斷皮質(zhì)醇增多癥的薈萃分析指出，在315個皮質(zhì)醇增多癥中假陰性為11％，在173個肥胖病人中假陰性為27％與之相比，尿游離皮質(zhì)醇的診斷價值更大。在479個肥胖個體中假陰性為5．6％，假陽性為3．3％6精選PPT尿游離皮質(zhì)醇的診斷價值(1)在一個評價17羥皮質(zhì)類固醇用于診尿游離皮質(zhì)醇的診斷價值(2)在60個抑郁病人中有40％尿游離皮質(zhì)醇增多，在45個多囊卵巢中50％尿游離皮質(zhì)醇增高，因而在庫欣綜合征與類庫欣鑒別中，尿游離皮質(zhì)醇可有完全的重疊總之，尿游離皮質(zhì)醇對診斷庫欣綜合征有很高的敏感性，但相對低的特異性7精選PPT尿游離皮質(zhì)醇的診斷價值(2)在60個抑郁病人中有40％尿游離小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，由Liddle在l960首次描述，48小時2毫克/天法目前仍有很大的診斷價值，是一個篩選試驗(yàn)血皮質(zhì)醇的抑制界點(diǎn)從3．6ug/dl-7．2ug/dl最近的研究提出服用地塞米松后血皮質(zhì)醇的抑制在1．8ug/dl以下可以排除皮質(zhì)醇增多癥8精選PPT小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，由Lid小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2)在150個已經(jīng)明確為皮質(zhì)醇增多癥的病人中，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)測定血皮質(zhì)醇，并將皮質(zhì)醇的抑制界點(diǎn)定為1．8ug/dl結(jié)果診斷的敏感性為98％，其中行僅有3人血皮質(zhì)醉抑制后小于1．8ug/dl。9精選PPT小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2)在150個已經(jīng)明確為皮質(zhì)醇增多癥1毫克地塞米松午夜一次法(1)與48小時2毫克／天的抑制實(shí)驗(yàn)特異性97-100％相比，1mg地塞米松午夜一次法的特異性為87.5％，前者比后者有更高的特異性，盡管臂敏感性相同診斷要依據(jù)血皮質(zhì)醇，不是尿皮質(zhì)醇在一個39名皮質(zhì)醇增多癥與19名類皮質(zhì)醇增多癥的比較中，血皮質(zhì)醇定為1．4ug/dl，診斷的特異性為100％，敏感性為90％，而尿皮質(zhì)醇的敏感性為僅50-60％10精選PPT1毫克地塞米松午夜一次法(1)與48小時2毫克／天的抑制實(shí)驗(yàn)1毫克地塞米松午夜一次法(2)在實(shí)驗(yàn)中為了減少假陽性結(jié)果，應(yīng)該同時測定血皮質(zhì)醇和地塞米松分析時要注意藥物的影響，例如雌激素及避孕藥，尤其是避孕藥可導(dǎo)致50％的假陽性11精選PPT1毫克地塞米松午夜一次法(2)在實(shí)驗(yàn)中為了減少假陽性結(jié)果，應(yīng)皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(1)皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律在早晨3時-4時開始上升，晨7時-9時為一天的高峰1960年Doe報導(dǎo)，在皮質(zhì)醇增多癥病人中9時的血皮質(zhì)醇與正常人有重疊，在16時。21時這種重疊明顯減少，只有17％的病人重疊在正常人中，而在23時降低到3．4％12精選PPT皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(1)皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律在早晨3時-4皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(2)150個皮質(zhì)醇增多癥病人中午夜血皮質(zhì)醇大于1.8ug/dl，在對照組均小于1．8ug/dl晝夜節(jié)律消失可見于抑郁的病人，在診斷皮質(zhì)醇增多癥中午夜血皮質(zhì)醇升高有100％的敏感性，但是很難評定其特異性13精選PPT皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(2)150個皮質(zhì)醇增多癥病人中午夜血皮ACTH的診斷價值(1)一旦皮質(zhì)醇增多癥診斷確定后，需要進(jìn)一步做病因診斷首先是測定血ACTH，如果不能測出，可以考慮ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥下一步是腎上腺的影像檢查14精選PPTACTH的診斷價值(1)一旦皮質(zhì)醇增多癥診斷確定后，需要進(jìn)一ACTH的診斷價值(2)在腎上腺腺瘤中ACTH的水平小于10pg／ml，垂體性皮質(zhì)醇增多癥的ACTH很少低于10pg／ml，應(yīng)該多采幾次血。異位ACTH綜合征中ACTH可以正常，因?yàn)榇罅康腁CTH前體不能用IRMA方法檢測出。15精選PPTACTH的診斷價值(2)在腎上腺腺瘤中ACTH的水平小于10大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，在30年前已用于鑒別。收集24小時尿測定皮質(zhì)醇，多種抑制標(biāo)準(zhǔn)用于鑒別，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制50％或更多要考慮垂體皮質(zhì)醇增多癥118個外科手術(shù)證明的庫欣綜合征，其中有94人為庫欣病，14人為腎上腺性，10人為異位ACTH尿游離皮質(zhì)醇抑制90％，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制64％在診斷庫欣病中有100％特異性，83％敏感性16精選PPT大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，在30年大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2)2年后，進(jìn)一步的報導(dǎo)指出，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制69％，特異性可達(dá)100％。敏感性降低到79％最近強(qiáng)調(diào)血皮質(zhì)醇的測定17精選PPT大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2)2年后，進(jìn)一步的報導(dǎo)指出，尿17大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(3)8mg午夜一次法地塞米松抑制試驗(yàn)的敏感性為57-92％，特異性為57-100％。最近一個包括7個異位ACTH，血皮質(zhì)醇的抑制50％為診斷標(biāo)準(zhǔn)可以達(dá)到的敏感性是88％，特異性是57％．在血皮質(zhì)醇抑制率增加到68％后，敏感性變?yōu)?1％，特異性升高到100％。有一些學(xué)者提出大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)在臨床上很難鑒別ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥。18精選PPT大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(3)8mg午夜一次法地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(4)最近的研究中，應(yīng)用2天法大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和午夜一次法同雙側(cè)巖下靜脈竇采血測定ACTH相比，50％大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)抑制率認(rèn)為同診斷一致在112個病人中，結(jié)果是該試驗(yàn)的特異性為6，％，敏感性為81％19精選PPT大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(4)最近的研究中，應(yīng)用2天法大劑量地影像學(xué)影像學(xué)檢查：ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，垂體的影像學(xué)檢查用于定位垂體微腺瘤，以指導(dǎo)外科手術(shù)在一個278個庫欣病人中CT的敏感性只有47％。特異性74％。應(yīng)用MRI后，敏感性提高到50-60％20精選PPT影像學(xué)影像學(xué)檢查：ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，垂體的影像學(xué)檢總結(jié)從以上的討論中發(fā)現(xiàn)，診斷和鑒別診斷皮質(zhì)醇增多癥中，沒有一個試驗(yàn)是完美無缺的，需要結(jié)合多種試驗(yàn)甚至是侵入性檢查生化方面確定皮質(zhì)醇增多癥可以通過測定午夜血皮質(zhì)醇，尿皮質(zhì)醇，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)21精選PPT總結(jié)從以上的討論中發(fā)現(xiàn)，診斷和鑒別診斷皮質(zhì)醇增多癥中，沒有一異位ACTH綜合征垂體外腫痛異常分泌ACTH，刺激雙側(cè)腎上腺增生并過度分泌皮質(zhì)醇，從而引起皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)病因主要為肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲狀腺髓樣癌及類癌等低度惡性腫瘤及類癌引起的異位ACTH綜合征．從臨床表現(xiàn)上與庫欣綜合征類似，在臨床上易與依賴垂體ACTH的庫欣病相混淆，應(yīng)加以鑒別22精選PPT異位ACTH綜合征垂體外腫痛異常分泌ACTH，刺激雙側(cè)腎上腺鑒別在庫欣病中，因ACTH分泌對糖皮質(zhì)激素的反饋抑制雖然相對不敏感，但仍然存在，因而大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可以被抑制異位ACTH綜合征通常不被大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)抑制，然而也有不超過3％的異位ACTH綜合征可被抑制，多數(shù)為支氣管及胸腺類癌如果庫欣病皮質(zhì)醇分泌特別高時，其大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可不被明顯抑制23精選PPT鑒別在庫欣病中，因ACTH分泌對糖皮質(zhì)激素的反饋抑制雖然不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)狀增生主要的特點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)呈黑褐色的小結(jié)節(jié)狀增生，并分泌過量的皮質(zhì)醇，不依賴ACTH臨床表現(xiàn)與其他病因所致的皮質(zhì)醇增多癥大致相同，程度上可輕重不一部分患者可表現(xiàn)為亞臨床皮質(zhì)醇增多癥，即僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，無明顯的臨床癥狀與突出的陽性體癥。大約20-30％患者伴有Carney征候群24精選PPT不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)狀增生主要的特點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)呈考慮診斷發(fā)病年齡輕，部分病人有陽性家族史有皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇升高，ACTH不易測出，或降低大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)幾乎100％病例不被抑制螺旋CT或超薄層CT檢查的陽性率為50-70％25精選PPT考慮診斷發(fā)病年齡輕，部分病人有陽性家族史25精選PPT不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)狀增生(1)大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生(MAH)，是一類病理上不均一的疾病有以下情況可以考慮診斷；CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，一個或多個，直徑為大于0．4厘米皮質(zhì)醇分泌增多為部分或完全自主分泌，病人切除垂體瘤后，腎上腺無明顯萎縮，皮質(zhì)醇增多癥改善不明顯26精選PPT不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)狀增生(1)大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)狀增生(2)此病在皮質(zhì)醇增多癥占10％，并不少見臨床表現(xiàn)與其他皮質(zhì)醇增多癥相似，病程一般較長，年齡較大，男性多見約75％的忠者對8mg地塞米松抑制試驗(yàn)無反應(yīng)，