醫(yī)聯體會員單位申請表

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“醫(yī)聯體”會員單位申請表醫(yī)聯體會員單位申請表最新文檔(可以直接使用，可編輯最新文檔，歡迎下載）填表人：時間：單位名稱（公章）單位性質負責人姓名職務座機電子郵箱聯系人姓名職務座機電子郵箱單位概況年門診量2021年年門診收入2021年2021年2021年2021年2021年科室設置情況牙椅數病房有無醫(yī)師人數醫(yī)師職稱結構護士人數人員具體情況姓名專業(yè)職務職稱其他“醫(yī)聯體”發(fā)展建議裝備承制單位資格審查申請表□初審■續(xù)審□擴大范圍審查□第一類裝備承制單位■第二類裝備承制單位□第三類裝備承制單位申請單位名稱：泰州市XXXX（蓋章）：XXXXXXXXXXXXXX申請日期：二〇一七年四月二十五日中央軍委裝備發(fā)展部制一、基本情況與申請承制裝備申請單位全稱XXXXX代號無單位性質所屬部門無法定代表人XXX職務X聯系部門XXX聯系人X地址XXXX電話XXX通信地址XXXX郵政編碼XXX網址XXXX傳真XXX派駐的主要軍事代表機構或裝備采購部門海軍裝備部駐上海地區(qū)軍事代表局申請承制裝備序號裝備類別具體產品名稱承制性質備注1艦艇裝備XXX科研、生產、修理2X科研、生產、修理3XXXX科研、生產、修理新增4陸軍船艇裝備XXXX科研、生產、修理二、申請單位簡介三、法人資格統(tǒng)一社會信用代碼XXX注冊資金/開辦資金XXX所屬部門無經營范圍/業(yè)務范圍XXXXX國有土地使用證編號XXXX房屋所有權證編號XXXXX組織機構設置：公司建立了完整的組織機構，在總經理領導下開展經營管理，設辦公室、XX科、XX科、XX科、XX科、XX科、XX車間、XX車間八個職能部門。公司組織機構、主要部門的職責、權限見附件2。四、專業(yè)技術資格技術人員情況專業(yè)分類總數專業(yè)職稱學歷高級中級初級研究生本科專科其他工程技術人員管理人員技術工人合計備注專業(yè)技術人員隊伍一覽表，見附件3。設備設施情況分類內容總體布局與占地面積公司位于泰州市XX區(qū)，設有XX車間、金工X車間、XX中心及辦公區(qū)。占地面積XX平方米，總建筑面積XX平方米。詳見附件4。設備設施公司擁有科研生產加工設備XX臺(套)、試驗設備XX臺(套)，詳見附件5；擁有科研生產設施XX處，均為自主供暖，社會供電、供水。詳見附件6。測量設備公司擁有電氣性能、空氣動力、力學等測量設備共XX臺（套），其中檢測設備XX臺（套）、計量器具XX臺（件）。詳見附件7。設備基本情況總數量（臺）設備總功率（千瓦）設備原值（萬元）設備凈值（萬元）申辦相關的許可證、資質證、資格證和產品認證等情況：1.武器裝備科研生產許可證，證書編號XX，有效期至XX日，國防科學技術工業(yè)委員會頒發(fā)；2.武器裝備質量體系認證，證書編號XX，有效期至XX日，中國新時代認證中心頒發(fā)；3.軍工系統(tǒng)安全生產標準化證書，證書編號XXX，有效期至XX月，江蘇省國防科學技術工業(yè)辦公室頒發(fā)；4.三級保密資格單位證書，證書編號XXX，有效期至XXX日，國防武器裝備科研生產單位保密資格審查認證委員會頒發(fā)；5.中國船級社型式認可證書，證書編號XXX，有效期至XXX，中國船級社江蘇分社頒發(fā)。五、質量管理1、質量管理體系建立和運行情況2、其他質量活動情況六、財務資金狀況（截至2021年12月）單位：萬元類別金額類別金額1.注冊資本6.單位總收入2.資產總額7.利潤總額3.固定資產8.所得稅3.1科研生產用固定資產原值9.凈利潤3.2科研生產用固定資產凈值10.營業(yè)利潤3.3固定資產凈額11.資產負債率(%)4.流動資產12.總資產報酬率(%)5.實收資本13.凈資產利潤率(%)5.1國有資本14.銷售利潤率(%)5.2法人資本015.流動比率(%)5.3個人資本與外商、港澳臺資本16.獲利倍數備注依據的財務會計制度：1.《企業(yè)會計制度》，財政部[2000]第25號頒布。2.上述數據依據公司2016年12月31日七.履約信用1.遵紀守法情況公司開展了普法教育，員工的法律意識不斷增強。在企業(yè)的各項經營活動中，公司強調依法經營、合法經營，不參與任何有違國家法律法規(guī)的經營活動。公司管理層和各級管理者帶頭遵紀守法，未發(fā)生管理人員及員工參與欺詐、偷漏稅等經濟犯罪和其他嚴重違法、違紀現象。2.近三年產品交付情況2021年至2021年，公司共交付軍工產品XXX臺（套），交付產品質量穩(wěn)定，可靠，產品質量和交付期均滿足合同和軍方要求，無延期交貨現象發(fā)生。3.技術服務保障情況公司設有XX名專業(yè)技術維修服務人員的售后服務班組，建立了完善的售后信息反饋流程，為顧客提供優(yōu)質的各項售后服務工作。公司秉承客戶至上的服務理念，一切以顧客為中心，及時響應客戶要求，多年來高效誠信的服務得到了軍方和用戶的一致認可。4.產品報價情況2021年至2021年，公司無直接與軍方簽訂采購合同的裝備，均通過競優(yōu)方式與總裝廠簽訂配套合同，共簽訂合同XXX份。5.安全生產、環(huán)境保護情況公司建立了《安全生產管理手冊》和環(huán)境保護等規(guī)章制度，明確安全生產崗位職責、現場管理以及應急預案等管理制度，并成立了安全生產領導小組，定期對安全生產狀況和環(huán)境衛(wèi)生進行檢查，從未發(fā)生過安全生產和環(huán)境保護等方面的事故。6.公司依法納稅情況公司應繳納的稅種包括營業(yè)稅、增值稅、所得稅和其它稅項，公司堅持依法納稅，未發(fā)生欠稅現象。7.繳納社會保險費情況公司按國家規(guī)定繳納社會保險費用，其中包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險，公司檢查按期繳納保險費，未發(fā)生拖欠現象。8.履行社會責任情況XXXXX。八.保密管理九.軍方要求的其他情況和附件目錄一、申請表附件目錄1.房屋所有權證匯總表2.組織機構、主要部門的職責、權限3.專業(yè)技術人員隊伍一覽表4.科研生產場所匯總表5.科研生產設備匯總表6.科研生產設施匯總表7.測量設備匯總表二、證明文件附件目錄1.法人資格證明材料（1）法人證書或證明文件復印件（2）法定代表人證明文件及居民身份證復印件（3）房、地產權證或租用合同復印件2.專業(yè)技術資格證明材料（1）已定型（鑒定）產品匯總表（2）科技成果、專利、高新技術產品匯總表（3）主要協作單位清單（4）行政許可證相關證明文件復印件3.質量管理證明材料（1）近三年交付軍品或同類民品匯總表（2）質量管理體系認證證書復印件4.財務資金狀況證明材料（1）近三年財務會計報告（資產負債表、利潤表和現金流量表）及審計報告復印件5.履約信用證明材料（1）近三年遵紀守法證明文件復印件（2）近三年合同履行證明文件（由軍代表機構或采購方出具）復印件（3）社會保險登記證復印件6.保密管理證明材料保密資格證書或協議復印件7.軍方其他要求證明材料公司章程十.申請材料真實性承諾本人（身份證號碼）XXXXXXXXXXXXXXXXXXX我是泰州市XXXX法定代表人，鄭重申明，本單位所提供的裝備承制單位資格審查申請表和證明材料的全部數據及內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次提供的申請表和證明材料如有虛假，本單位和我個人愿接受有關部門依據有關法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）：申請單位（蓋章）：XXX年XX月XX日XXX年XX月XX日十一、各部門意見裝備承制單位資格審查申請受理點意見：(蓋章)年月日裝備采購合同履行監(jiān)管部門意見：(蓋章)年月日附件1房屋所有權證匯總表序號證書編號房屋坐落登記時間建筑面積備注附件2公司組織結構和主要職能部門職責.權限一、泰州市XXXXX公司組織結構圖附件2二、主要部門的職責和權限附表3主要專業(yè)技術人員隊伍一覽表序號姓名出生年月性別文化程度部門/任職技術職稱從事專業(yè)從事現專業(yè)時間（年）備注123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445附表4科研生產場所匯總表序號證書編號坐落登記/租賃時間場所面積備注123附表5科研生產設備匯總表序號設備名稱型號規(guī)格生產廠家生產日期購置日期精度等級數量設備狀態(tài)原值（萬元）備注1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374附表6科研生產設施匯總表序號設施名稱規(guī)模（m2）功能水電暖保障備注1社會供電、供水，無暖。2社會供電、供水，無暖。3社會供電、供水，空調。4社會供電、供水，空調。5社會供電、供水，無暖。6社會供電、供水，無暖。7社會供電、供水，空調。附表7測量設備匯總表序號設備名稱型號規(guī)格生產廠家/出廠編號生產日期購置日期精度等級設備狀態(tài)原值備注123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263IT類固定資產申請、貨源調查表正面名稱數量申請部門：申請人：型號規(guī)格推薦制造商(或代理商)聯系人聯系單價總價主要技術要求設備配套設備附件：筆記本電腦申請說明：（申請部門負責人填寫）主管領導審批申請理由：審批部門負責人□計劃內□計劃外技術管理部IT資產員技術管理部部長實施步驟：安裝地點：使用人員(對計算機的申請，請?zhí)钌鲜褂萌藛T現層級、崗位、已有計算機技術狀況、現有計算機的處理方式等)：其他：主管領導總經理備注：審核/審批權限計劃內技術管理部審批：5萬元以下（含5萬元）計劃內主管領導5萬元—10萬元總經理審批：10萬元以上計劃外必須由主管領導審核、總經理審批。說明：1、計算機類申請，需寫明使用人員現層級、崗位性質、現有的計算機型號、現有計算機的處理方式等；2、對于需要申請筆記本電腦，首先需填寫申請說明，由部門負責人、IT資產員審核，主管領導、總經理審批簽署意見后，送技術管理部！IT類固定資產貨源調查表設備名稱：數量： 調查的制造廠（供應商）名稱制造廠（供應商）通訊地址、電話規(guī)格型號調研說明技術性能（含配套備品備件等）業(yè)績、信譽、培訓、售后其它單價（萬元）總價（萬元）調研結論經辦人、單位負責人簽字技術管理部年月日經辦人：年月日附表一：中國注冊稅務師協會非執(zhí)業(yè)會員轉執(zhí)業(yè)會員申請審核表姓名性別出生年月學歷政治面貌身份證號聯系（）執(zhí)業(yè)資格證書號非執(zhí)業(yè)備案或注冊號個人會員注冊號執(zhí)業(yè)備案或注冊號原工作單位接收事務所申請轉為執(zhí)業(yè)會員原因申請人簽字：年月日接收稅務師事務所意見（公章）所長簽字：年月日地方稅協審核意見初審人簽字：年月日復審人簽字：年月日秘書長簽字：（公章）年月日注：1、此表一式兩份，省稅協留存一份，返還事務所一份；2、此表應在執(zhí)業(yè)備案后，填寫執(zhí)業(yè)備案編號，連同會員證原件、《執(zhí)業(yè)資格證書》復印件（一份）一并報送省稅協，表格填寫日期不能為空。附表二：中國注冊稅務師協會執(zhí)業(yè)會員轉非執(zhí)業(yè)會員申請審核表姓名性別出生年月學歷政治面貌身份證號聯系（）執(zhí)業(yè)資格證書號執(zhí)業(yè)備案或注冊號個人會員注冊號非執(zhí)業(yè)備案或注冊號原執(zhí)業(yè)單位轉入工作單位申請轉非執(zhí)業(yè)會員原因申請人簽字：年月日原所在稅務師事務所意見（公章）所長簽字：年月日地方稅協審核意見初審人簽字：年月日復審人簽字：年月日秘書長簽字：（公章）年月日注：1、此表一式兩份，省稅協留存一份，返還個人會員本人一份；2、“非執(zhí)業(yè)備案或注冊號”若沒有可不填寫，表格填寫日期不能為空；3、報送此表同時應報送個人會員證原件及上年度繳納會費收據復印件一份。附表三：中國注冊稅務師協會執(zhí)業(yè)會員轉所申請審核表姓名性別出生年月學歷聯系（）個人會員注冊號原執(zhí)業(yè)單位名稱轉往執(zhí)業(yè)單位名稱（團體會員注冊號）（團體會員注冊號）上年度會費繳納情況申請轉所原因申請人簽字：年月日轉出稅務師事務所意見（公章）所長簽字：年月日轉入稅務師事務所意見（公章）所長簽字：年月日地方稅協審核意見初審人簽字：年月日復審人簽字：年月日秘書長簽字：（公章）年月日注：1、此表用于個人執(zhí)業(yè)會員山東省內轉所，隨表應附會員證原件、上年度繳納會費收據復印件一份。2、本表一式兩份，省稅協留存一份，返還事務所一份。附表四：中國注冊稅務師協會個人會員轉會申請審核表姓名性別出生年月學歷政治面貌身份證號聯系（）執(zhí)業(yè)資格證號執(zhí)業(yè)備案或注冊號非執(zhí)業(yè)備案或注冊號個人會員注冊號申請轉入事務所（或轉入單位）原會員資格（執(zhí)業(yè)、非執(zhí)業(yè)）申請轉入地方稅協年已完成繼續(xù)教育培訓學時已交納年度會費元申請轉會原因申請人簽字：年月日轉出事務所意見（非執(zhí)業(yè)會員本欄不填）（公章）所長簽字：年月日轉出地地方稅協審核意見（公章）審核人簽字：年月日轉入地地方稅協審核意見（公章）審核人簽字：年月日注：1、繼續(xù)教育情況、會費交納情況欄由轉出地地方稅協審核人填寫；2、本表一式兩份，轉出地地方稅協存檔一份，交轉入地地方稅協一份；3、轉入事務所（單位）和轉入地方稅協欄不能為空；4、此表用于個人會員省外轉籍，隨表附會員證原件、省稅管中心轉籍函及繳納會費收據復印件各一份。附表五：中國注冊稅務師協會團體會員入會申請表基本情況事務所名稱執(zhí)業(yè)證編號地址營業(yè)執(zhí)照編號所在地市組織形式總人數注冊（經營）資金執(zhí)業(yè)注冊稅務師人數成立時間事務所所長（法人代表）聯系（號）事務所申請意見所長簽字事務所（蓋章）年月日地方協會審核意見初審人簽字：年月日復審人簽字：年月日秘書長簽字：（公章）年月日備注：1、事務所負責人必須簽署是否同意的具體意見；2、本表一式兩份，省稅協留存一份，返還事務所一份；3、隨表附《事務所執(zhí)業(yè)證書》副本復印件、《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件各一份；4、此表應與《團體會員證》及安全盤領取申請表同時填報。附表六：《團體會員證》及安全盤領取申請表事務所名稱（全稱）團體會員注冊號地稅納稅人識別號國稅納稅人識別號執(zhí)業(yè)證書編號營業(yè)執(zhí)照號成立時間法人代表或事務所所長總人數其中：執(zhí)業(yè)注冊稅務師人數注冊（經營)資金組織形式（有限/合伙）辦公地址單位法人代表或所長電子郵件事務所申請意見負責人（簽字）事務所（蓋章）年月日地方協會審核意見負責人（簽字）（蓋章）年月日備注備注：1、填寫本表時，需字跡工整，資料真實，事務所意見和日期不能為空；2、成立時間、注冊（經營）資金按照《營業(yè)執(zhí)照》填寫，事務所負責人必須簽署是否同意的具體意見；3、此表一式一份，新設立事務所團體會員注冊號一欄由省稅協填寫。附表七：中國注冊稅務師協會執(zhí)業(yè)會員入會申請表姓名性別民族貼1寸照片出生年月學歷居住地址郵編身份證號手機何時注冊或備案為執(zhí)業(yè)注冊稅務師現所在事務所名稱從事稅務代理業(yè)務累