肝硬化頑固性腹水治療進(jìn)展

肝硬化頑固性腹水治療進(jìn)展

概況

肝硬化腹水的發(fā)生預(yù)示了肝硬化進(jìn)展過(guò)程中失代償?shù)膰?yán)重階段。肝硬化病程超過(guò)10年，有50%出現(xiàn)腹水。肝硬化是腹水發(fā)生的主要原因,占病因的75%以上，腫瘤及結(jié)核病、心功能衰竭等也是常見原因。心功能衰竭3%結(jié)核2%其他原因9%腫瘤10%胰源性腹水1%肝硬化腹水75%肝硬化腹水形成的原因門靜脈壓力增高:毛細(xì)血管的濾過(guò)壓增高低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低

肝淋巴液生成過(guò)多：超過(guò)胸導(dǎo)管引流輸送能力

繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、鈉潴留

腎臟因素：腎小球?yàn)V過(guò)濾下降，近端腎小管鈉重吸收增加

肝硬化腹水的診斷病史、體檢、腹部影象學(xué)檢查、診斷性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等

血清-腹水白蛋白梯度

即血清白蛋白－腹水白蛋白

有助于判定門脈高壓的存在如果≥1.1g/dL有門靜脈高壓存在

如果＜1.1g/dL則門靜脈高壓不存在

（大約97%準(zhǔn)確）

按國(guó)際腹水協(xié)會(huì)對(duì)單純性腹水的分級(jí)

Grade1只能通過(guò)腹部B超檢測(cè)到的肝硬化腹水（輕度腹水）

Grade2腹部呈輕度對(duì)稱性膨隆（中等量腹水）

Grade3腹部呈明顯對(duì)稱性膨?。ù罅扛顾?/p>

單純性腹水的治療

Grade1腹水的治療

不需要特殊治療，建議減少鈉攝入量（5.2g鹽/d），密切隨訪

單純性腹水的治療Grade2腹水的治療

限鈉：國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL)量為1.2～2.4g/d。國(guó)外認(rèn)為的最佳限鈉量為5.2g鹽/d（90mmol/d）。對(duì)未出現(xiàn)過(guò)腹水的病人不需要預(yù)防性限鈉

利尿劑治療：2003年OMGE推薦的利尿方法：口服利尿劑包括早晨單次服用安體舒通100mg,或安體舒通100mg+速尿40mg。可根據(jù)需要，增加用量，這兩個(gè)藥物的劑量比例要保持在

2：5，以維持正常血鉀，即分別至每天80和200mg以及至每天160和400mg

單純性腹水的治療

Grade3腹水的治療

在同Grade2腹水治療的同時(shí)，可行腹腔穿刺放液治療，放液完成后立即進(jìn)行擴(kuò)容治療以防止腎功能損害

利尿劑治療的臨床監(jiān)測(cè)

每天監(jiān)測(cè)體重變化，無(wú)外周水腫的病人每天體重下降不超過(guò)0.5kg/d，水腫病人不超過(guò)1kg/d。一般一周體重減少2kg

監(jiān)測(cè)血清及尿的電解質(zhì)，隨時(shí)調(diào)整利尿劑用藥

防治利尿劑合并癥停用利尿劑的指征

盡管限制液體攝入,血清鈉<120mmol/L

血清肌酐>2.0mg/dL

利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥

高鉀血癥和代謝性酸中毒

尿鈉排泄量小于30mmol/天處理并發(fā)癥在治療肝硬化腹水時(shí)，要注意查找發(fā)生的因素；及時(shí)處理腹水感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、鈉攝入過(guò)多、腎灌注不良及醛固酮異常增高及糾正有效循環(huán)血量不足等。頑固性腹水的治療

一般認(rèn)為經(jīng)臥床休息、限鈉飲食及正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無(wú)明顯消退，稱頑固性腹水。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)對(duì)頑固性腹水定義為：經(jīng)藥物治療后腹水消退不滿意或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)者。并分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水二型

國(guó)際腹水俱樂(lè)部2003年修訂的難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)

在限鈉（5.2g鹽/天）基礎(chǔ)上，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d連續(xù)治療觀察至少一周時(shí)間腹水不消退

治療超過(guò)4天后，體重下降小于0.8kg；24小時(shí)入鈉量大于尿鈉量

腹水消退后4周內(nèi)，再次出現(xiàn)中度或大量腹水

出現(xiàn)利尿劑臨床明顯的并發(fā)癥

一、腹腔穿刺放液術(shù)

腹腔穿刺放液術(shù)為難治性腹水病人的第一線治療。放液頻率應(yīng)結(jié)合病人的病情

二、自身腹水回輸術(shù)

近年來(lái)不少學(xué)者主張用自體腹水回輸來(lái)治療頑固性腹水，既可清除腹水，降低腹壓，有利于腎臟灌注，又可補(bǔ)充血容量，提高血漿蛋白，增加有效血容量，改善腎臟血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。因自體腹水回輸操作簡(jiǎn)單、易行、療效較確切，不須昂貴設(shè)備，故是目前治療頑固性腹水的一種理想方法

幾種常用的腹水回輸術(shù)

腹水直接回輸：有密閉式和開放式兩種，這兩種方法均可以一次性全部回輸、少量分次回輸和部分回輸?shù)冗M(jìn)行臨床治療操作

腹水濃縮回輸術(shù)：腹水濃縮回輸術(shù)系將抽吸出來(lái)的大量腹水經(jīng)超濾或透析濃縮，濾掉大量的水和鈉，然后將腹水中的自體蛋白質(zhì)回輸給病人。該法能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)大量的鈉和腹水，濃縮的腹水內(nèi)又含大量的自體蛋白質(zhì)，回輸后能促進(jìn)利尿，是一種有效的治療方法，目前較為常用

腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)證

經(jīng)低鹽飲食（小于

50mmol／24小時(shí)）和利尿劑治療無(wú)效的難治性腹水

乳糜性腹水

腎性腹水、肝腎綜合征

腹部手術(shù)前準(zhǔn)備（如門靜脈高壓伴腹水，準(zhǔn)備手術(shù)治療）

其它如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，心源性腹水等

腹水濃縮回輸?shù)南鄬?duì)禁忌證

肝和腹腔內(nèi)惡性病變所致腹水,結(jié)核性腹水者，禁忌靜脈回輸，但可腹腔內(nèi)回輸

近2周內(nèi)有食道和（或）胃底靜脈曲張破裂出血者近期有急性心力衰竭嚴(yán)重心律失常者腹水濃縮回輸?shù)慕勺C有肝性腦病征兆者

血性腹水者（考慮為腹腔內(nèi)活動(dòng)性大出血時(shí)禁忌），而一般的鏡下血性腹水仍可進(jìn)行治療

周圍血電解質(zhì)紊亂者，最好糾正至接近正常范圍后再進(jìn)行腹水濃縮回輸術(shù)

三、腹腔-頸靜脈分流術(shù)

適用于對(duì)利尿劑呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺術(shù)的病人四、肝移植

肝移植是治療肝硬化頑因性腹水較理想的方法。國(guó)外已將其列為肝移植的指征，國(guó)內(nèi)術(shù)后1年生存率可達(dá)到80%左右

五、中醫(yī)、中藥治療

近幾年國(guó)內(nèi)有關(guān)肝硬化腹水治療有800多篇報(bào)道。大多為中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療，并取得了一定效果。主要為化瘀消積、調(diào)補(bǔ)肝脾、溫補(bǔ)肝腎及溫補(bǔ)脾腎等辨證論治方法

下面介紹一組我院確診為血吸蟲性肝硬化伴大量腹水腹腔感染，經(jīng)用腹血回輸治療的體會(huì)。方法

5例患者經(jīng)綜合治療無(wú)效后，同時(shí)給予腹水濃縮濾菌回輸入血的方法(ABR)治療。術(shù)前治療室嚴(yán)格消毒。按治療方法需要進(jìn)行體外循環(huán)的管路和腹水超濾器、濃縮器及濾菌器無(wú)菌裝接。先通過(guò)腹穿將患者的腹水引至無(wú)菌消毒袋內(nèi)，每次3000～7000毫升，然后進(jìn)行腹水的超濾、濃縮及濾菌。方法治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)跨膜壓、氣泡及流速變化，并適量應(yīng)用肝素等藥物，使治療安全。將處理后的腹水（300～600毫升）回收至無(wú)菌消毒袋中，并從靜脈輸入患者體內(nèi)，治療結(jié)束后患者腹部用多頭腹帶加壓包扎3天。每例治療1～2次，共8例次

結(jié)果

臨床癥狀變化

每次治療后患者精神好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、腹脹明顯改善，尿量增多，食欲增加。其中出現(xiàn)低血壓1例次，畏寒、發(fā)熱2例次，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)

表1ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化病例體溫（℃）體重（公斤）腹圍（厘米）前

后前

后前

后

138.037.270.066.078.072.0237.537.585.281.076.068.0337.436.576.073.085.082.0438.337.048.244.167.064.0538.66.852.148.862.058.5638.337.268.464.662.060.0738.238.868.565.271.068.5837.536.865.562.463.061.0平均變化

0.753.603.63ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化

每次治療后平均體溫降低0.75℃，腹圍減少3.63厘米，體重減輕3.6公斤ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化

每次治療后平均體溫降低0.75℃，腹圍減少3.63厘米，體重減輕3.6公斤結(jié)果ABR治療前后腹水變化

回輸入血的腹水蛋白含量明顯增高，細(xì)胞數(shù)下降，內(nèi)毒素恢復(fù)正常（正常范圍《40ng/dl）。7例治療前曾做腹水培養(yǎng)，其中2例分別培養(yǎng)到大腸桿菌和奇異變形桿菌，回輸入血的腹水6例培養(yǎng)均陰性

表2ABR治療前后腹水蛋白、細(xì)胞數(shù)、內(nèi)毒素的變化病例蛋白含量（ng/dl）細(xì)胞數(shù)內(nèi)毒素（ng/l）前

后前

后前

后

1986.076322501545382875.013973756082453465.021604254536354115526121102052405未測(cè)

未測(cè)

2787048216870.0132035681未測(cè)

未測(cè)

7716.0151241512051378610.01286181