肝硬化頑固性腹水治療進展

肝硬化頑固性腹水治療進展

概況

肝硬化腹水的發(fā)生預(yù)示了肝硬化進展過程中失代償?shù)膰乐仉A段。肝硬化病程超過10年，有50%出現(xiàn)腹水。肝硬化是腹水發(fā)生的主要原因,占病因的75%以上，腫瘤及結(jié)核病、心功能衰竭等也是常見原因。心功能衰竭3%結(jié)核2%其他原因9%腫瘤10%胰源性腹水1%肝硬化腹水75%肝硬化腹水形成的原因門靜脈壓力增高:毛細血管的濾過壓增高低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低

肝淋巴液生成過多：超過胸導(dǎo)管引流輸送能力

繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、鈉潴留

腎臟因素：腎小球濾過濾下降，近端腎小管鈉重吸收增加

肝硬化腹水的診斷病史、體檢、腹部影象學檢查、診斷性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等

血清-腹水白蛋白梯度

即血清白蛋白－腹水白蛋白

有助于判定門脈高壓的存在如果≥1.1g/dL有門靜脈高壓存在

如果＜1.1g/dL則門靜脈高壓不存在

（大約97%準確）

按國際腹水協(xié)會對單純性腹水的分級

Grade1只能通過腹部B超檢測到的肝硬化腹水（輕度腹水）

Grade2腹部呈輕度對稱性膨?。ㄖ械攘扛顾?/p>

Grade3腹部呈明顯對稱性膨隆（大量腹水）

單純性腹水的治療

Grade1腹水的治療

不需要特殊治療，建議減少鈉攝入量（5.2g鹽/d），密切隨訪

單純性腹水的治療Grade2腹水的治療

限鈉：國內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL)量為1.2～2.4g/d。國外認為的最佳限鈉量為5.2g鹽/d（90mmol/d）。對未出現(xiàn)過腹水的病人不需要預(yù)防性限鈉

利尿劑治療：2003年OMGE推薦的利尿方法：口服利尿劑包括早晨單次服用安體舒通100mg,或安體舒通100mg+速尿40mg?？筛鶕?jù)需要，增加用量，這兩個藥物的劑量比例要保持在

2：5，以維持正常血鉀，即分別至每天80和200mg以及至每天160和400mg

單純性腹水的治療

Grade3腹水的治療

在同Grade2腹水治療的同時，可行腹腔穿刺放液治療，放液完成后立即進行擴容治療以防止腎功能損害

利尿劑治療的臨床監(jiān)測

每天監(jiān)測體重變化，無外周水腫的病人每天體重下降不超過0.5kg/d，水腫病人不超過1kg/d。一般一周體重減少2kg

監(jiān)測血清及尿的電解質(zhì)，隨時調(diào)整利尿劑用藥

防治利尿劑合并癥停用利尿劑的指征

盡管限制液體攝入,血清鈉<120mmol/L

血清肌酐>2.0mg/dL

利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥

高鉀血癥和代謝性酸中毒

尿鈉排泄量小于30mmol/天處理并發(fā)癥在治療肝硬化腹水時，要注意查找發(fā)生的因素；及時處理腹水感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、嚴重貧血、鈉攝入過多、腎灌注不良及醛固酮異常增高及糾正有效循環(huán)血量不足等。頑固性腹水的治療

一般認為經(jīng)臥床休息、限鈉飲食及正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無明顯消退，稱頑固性腹水。國際腹水協(xié)會對頑固性腹水定義為：經(jīng)藥物治療后腹水消退不滿意或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)者。并分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水二型

國際腹水俱樂部2003年修訂的難治性腹水診斷標準

在限鈉（5.2g鹽/天）基礎(chǔ)上，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d連續(xù)治療觀察至少一周時間腹水不消退

治療超過4天后，體重下降小于0.8kg；24小時入鈉量大于尿鈉量

腹水消退后4周內(nèi)，再次出現(xiàn)中度或大量腹水

出現(xiàn)利尿劑臨床明顯的并發(fā)癥

一、腹腔穿刺放液術(shù)

腹腔穿刺放液術(shù)為難治性腹水病人的第一線治療。放液頻率應(yīng)結(jié)合病人的病情

二、自身腹水回輸術(shù)

近年來不少學者主張用自體腹水回輸來治療頑固性腹水，既可清除腹水，降低腹壓，有利于腎臟灌注，又可補充血容量，提高血漿蛋白，增加有效血容量，改善腎臟血流量，增加腎小球濾過率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。因自體腹水回輸操作簡單、易行、療效較確切，不須昂貴設(shè)備，故是目前治療頑固性腹水的一種理想方法

幾種常用的腹水回輸術(shù)

腹水直接回輸：有密閉式和開放式兩種，這兩種方法均可以一次性全部回輸、少量分次回輸和部分回輸?shù)冗M行臨床治療操作

腹水濃縮回輸術(shù)：腹水濃縮回輸術(shù)系將抽吸出來的大量腹水經(jīng)超濾或透析濃縮，濾掉大量的水和鈉，然后將腹水中的自體蛋白質(zhì)回輸給病人。該法能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)大量的鈉和腹水，濃縮的腹水內(nèi)又含大量的自體蛋白質(zhì)，回輸后能促進利尿，是一種有效的治療方法，目前較為常用

腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)證

經(jīng)低鹽飲食（小于

50mmol／24小時）和利尿劑治療無效的難治性腹水

乳糜性腹水

腎性腹水、肝腎綜合征

腹部手術(shù)前準備（如門靜脈高壓伴腹水，準備手術(shù)治療）

其它如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，心源性腹水等

腹水濃縮回輸?shù)南鄬勺C

肝和腹腔內(nèi)惡性病變所致腹水,結(jié)核性腹水者，禁忌靜脈回輸，但可腹腔內(nèi)回輸

近2周內(nèi)有食道和（或）胃底靜脈曲張破裂出血者近期有急性心力衰竭嚴重心律失常者腹水濃縮回輸?shù)慕勺C有肝性腦病征兆者

血性腹水者（考慮為腹腔內(nèi)活動性大出血時禁忌），而一般的鏡下血性腹水仍可進行治療

周圍血電解質(zhì)紊亂者，最好糾正至接近正常范圍后再進行腹水濃縮回輸術(shù)

三、腹腔-頸靜脈分流術(shù)

適用于對利尿劑呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺術(shù)的病人四、肝移植

肝移植是治療肝硬化頑因性腹水較理想的方法。國外已將其列為肝移植的指征，國內(nèi)術(shù)后1年生存率可達到80%左右

五、中醫(yī)、中藥治療

近幾年國內(nèi)有關(guān)肝硬化腹水治療有800多篇報道。大多為中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療，并取得了一定效果。主要為化瘀消積、調(diào)補肝脾、溫補肝腎及溫補脾腎等辨證論治方法

下面介紹一組我院確診為血吸蟲性肝硬化伴大量腹水腹腔感染，經(jīng)用腹血回輸治療的體會。方法

5例患者經(jīng)綜合治療無效后，同時給予腹水濃縮濾菌回輸入血的方法(ABR)治療。術(shù)前治療室嚴格消毒。按治療方法需要進行體外循環(huán)的管路和腹水超濾器、濃縮器及濾菌器無菌裝接。先通過腹穿將患者的腹水引至無菌消毒袋內(nèi)，每次3000～7000毫升，然后進行腹水的超濾、濃縮及濾菌。方法治療過程中密切監(jiān)測跨膜壓、氣泡及流速變化，并適量應(yīng)用肝素等藥物，使治療安全。將處理后的腹水（300～600毫升）回收至無菌消毒袋中，并從靜脈輸入患者體內(nèi)，治療結(jié)束后患者腹部用多頭腹帶加壓包扎3天。每例治療1～2次，共8例次

結(jié)果

臨床癥狀變化

每次治療后患者精神好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、腹脹明顯改善，尿量增多，食欲增加。其中出現(xiàn)低血壓1例次，畏寒、發(fā)熱2例次，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)

表1ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化病例體溫（℃）體重（公斤）腹圍（厘米）前

后前

后前

后

138.037.270.066.078.072.0237.537.585.281.076.068.0337.436.576.073.085.082.0438.337.048.244.167.064.0538.66.852.148.862.058.5638.337.268.464.662.060.0738.238.868.565.271.068.5837.536.865.562.463.061.0平均變化

0.753.603.63ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化

每次治療后平均體溫降低0.75℃，腹圍減少3.63厘米，體重減輕3.6公斤ABR治療前后患者體溫、腹圍、體重變化

每次治療后平均體溫降低0.75℃，腹圍減少3.63厘米，體重減輕3.6公斤結(jié)果ABR治療前后腹水變化

回輸入血的腹水蛋白含量明顯增高，細胞數(shù)下降，內(nèi)毒素恢復(fù)正常（正常范圍《40ng/dl）。7例治療前曾做腹水培養(yǎng)，其中2例分別培養(yǎng)到大腸桿菌和奇異變形桿菌，回輸入血的腹水6例培養(yǎng)均陰性

表2ABR治療前后腹水蛋白、細胞數(shù)、內(nèi)毒素的變化病例蛋白含量（ng/dl）細胞數(shù)內(nèi)毒素（ng/l）前

后前

后前

后

1986.076322501545382875.013973756082453465.021604254536354115526121102052405未測

未測

2787048216870.0132035681未測

未測

7716.0151241512051378610.01286181