胰頭癌的診治

胰頭癌的診治胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤［1］，它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上，占全身惡性腫瘤的1%?2%,近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢(shì)。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差為本病的特點(diǎn)?？汕谐∪?年生存率不到5%。胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。大量的研究支持胰腺癌與吸煙有確切的相關(guān)性。脂肪膳食在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭斜徽J(rèn)為可能與胰腺癌有關(guān)，且更高的體重指數(shù)也和風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)化學(xué)物質(zhì)如6-萘胺及對(duì)二氨基聯(lián)苯的職業(yè)暴露也和胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。患有糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥的病人，胰腺癌的發(fā)病率較正常人高2?4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高，約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的。1臨床表現(xiàn)胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習(xí)慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚瘙癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習(xí)慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發(fā)作；糖尿病癥狀；消化道出血，貧血，發(fā)熱，血栓性靜脈炎或動(dòng)靜脈血栓形成，小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死，原因不明的睪丸疼痛等。大多數(shù)胰頭癌患者早期無明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大，上腹部壓痛或包塊。出現(xiàn)腹水、腹部包塊、淺表淋巴結(jié)腫大等往往提示晚期病變。2檢查2.1實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查可有血、尿淀粉酶的一過性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性。2.2影像學(xué)檢查影像學(xué)診斷技術(shù)是胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段［2］。B超可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張(正常直徑＜3mm)，胰頭部占位病變。同時(shí)可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通B超。胃腸鋇餐造影胰頭癌腫塊較大可顯示十二指腸曲擴(kuò)大和反“3”字征。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。CT胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對(duì)判定腫瘤可切除性也具有重要意義。ERCP可顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤引起的膽、胰管擴(kuò)張的影像。此種檢查可能引起急性胰腺炎或膽道感染，應(yīng)予警惕。MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)單純MRI診斷并不優(yōu)于增強(qiáng)CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值，具有無創(chuàng)性、多角度成像、定位準(zhǔn)確、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。（7）選擇性動(dòng)脈造影對(duì)胰頭癌的診斷價(jià)值不大，但對(duì)顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)根治手術(shù)的可行性有一定意義。（8）經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在B超或CT引導(dǎo)下穿刺腫瘤作細(xì)胞學(xué)檢查，陽(yáng)性率可達(dá)80%左右。3診斷胰頭癌表現(xiàn)多種多樣，診斷時(shí)須密切結(jié)合臨床，以提高診斷率。CT仍為重要檢查方式。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診。4治療4.1手術(shù)治療手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法［3］。尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，以延長(zhǎng)生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量。常用的手術(shù)方式：（1） 胰頭十二指腸切除術(shù)切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。重建的術(shù)式有多種。（2） 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)該術(shù)式近年來在國(guó)外較多采用，適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者。（3） 姑息性手術(shù)適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的病人。包括用膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻、用胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻。為減輕疼痛，可在術(shù)中行內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇的化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)。4.2化療和放療（1） 化療原則全身化療用于輔助性治療和局部晚期無法切除以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人。（2） 化療的途徑推薦采用靜脈全身化療和動(dòng)脈灌注化療。4.3其他輔助治療包括射頻組織滅活、冷凍、高能聚焦超聲、Y刀及生物治療等。目前尚沒有明確證據(jù)顯示其能夠延長(zhǎng)生存期。5討論胰腺癌多發(fā)生于胰頭部，其次是體尾部。由于胰頭癌早期無特異癥狀，首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆，被醫(yī)師或患者忽視而延誤診斷，故早期診斷率低是影響手術(shù)切除率的關(guān)鍵因素。這類病人大多數(shù)有食欲不振、體重減輕和不同程度的梗阻性黃疸，全身生理功能都會(huì)受到影響。因此在這種大手術(shù)前必須對(duì)病人作充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，主要有：①評(píng)估和糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況和糖尿病；②評(píng)估和糾正凝血功能，用外源性維生素K1糾正凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；③評(píng)估和糾正心肺功能和肝腎功能；④圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用；⑤口服抗生素和生理鹽水灌腸作腸道準(zhǔn)備；⑥術(shù)前減少黃疸。目前對(duì)胰頭癌的治療仍以手術(shù)切除為主，手術(shù)方法主要有以下四種：胰十二指腸切除術(shù)（PD）、全胰切除術(shù)（TP）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PP、PD）和擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)（區(qū)域性胰腺切除術(shù)，RP）。目前一般情況好，腫瘤局限在胰腺內(nèi)，無腹水和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均應(yīng)施行PD。本組有128例施行此術(shù)。此術(shù)式用于第一、二期胰頭癌，手術(shù)死亡率已降到2%?5%，5年生存率可達(dá)20%。全胰切除術(shù)式無需胰腸吻合可避免胰漏，而且完全切除可能在胰內(nèi)的病灶。但是TP后可發(fā)生腹瀉為主的營(yíng)養(yǎng)不良和難以控制的糖尿病，需要終生口服消化酶和注射胰島素，其遠(yuǎn)期生存率并不比PD高。因此應(yīng)嚴(yán)格控制和掌握適應(yīng)證，只有癌灶波及全胰時(shí)才可選擇此術(shù)式［4、5］。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PP、PD)保留胃的完整結(jié)構(gòu)，保留胃貯存和消化的生理功能，減少胃切除的并發(fā)癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。但是該術(shù)式對(duì)淋巴清掃不充分，會(huì)影響手術(shù)效果。故該術(shù)式僅適用于小癌腫而十二指腸和幽門部無癌侵犯者。PP、PD后有10%?20%病例會(huì)發(fā)生胃潴留，主要是胃右動(dòng)脈結(jié)扎影響幽門血供和迷走神經(jīng)鴉爪神經(jīng)叢的完整性。本組沒有患者作該手術(shù)。對(duì)剖腹后未能切除的病人，應(yīng)盡可能施行姑息性緩解手術(shù)。本組施行33例膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，69例膽腸架橋內(nèi)引流術(shù)。后者例數(shù)比前者多一倍，主要是后者操作簡(jiǎn)單方便，減黃效果可靠，尤其是對(duì)暴露出的膽管位置較小，未能作膽腸吻合時(shí)更為適合。對(duì)所有患者均應(yīng)考慮輔助治療以提高效果［6、7］。輔助治療有：①化療，包括系統(tǒng)性化療和區(qū)域性化療；②放療，包括單純放療和化療、放療聯(lián)合應(yīng)用；③免疫治療，如白介素II和腫瘤壞死因子對(duì)提高病人免疫力均有好處。鑒于現(xiàn)階段臨床胰腺癌病人就診時(shí)病程多較晚依然要強(qiáng)調(diào)胰腺癌的治療策略應(yīng)是以手術(shù)為主的綜合治療。胰腺腫瘤外科治療的進(jìn)展是由多方面因素決定的，其中提高早期診斷率，強(qiáng)化手術(shù)組醫(yī)師的熟練程度、手術(shù)技巧及配合默契，以及術(shù)前、術(shù)后新輔助化療、放療的綜合治療是我們近年來在胰腺腫瘤外科領(lǐng)域的摸索、實(shí)踐過程中所取得的進(jìn)步。隨著胰腺腫瘤早期診斷方法的不斷發(fā)展，許多新技術(shù)已被應(yīng)用于臨床，諸如PET、MRCP、ERCP、胰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤組織K、ras檢查、螺旋CT等檢查方法的問世，使胰腺腫瘤的早期診斷率有望逐步提高，胰腺腫瘤綜合治療體系的完善，越來越多的過去被宣告已無法切除的腫瘤在術(shù)前先行新輔助化療、放療后，腫塊明顯縮小，提高了手術(shù)切除率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率［8、9］。迄今，胰頭癌的外科治療效果雖然還遠(yuǎn)不能令人滿意但是已經(jīng)有了可喜的進(jìn)步。展望未來，除了外科手術(shù)治療以外，結(jié)合合理的綜合治療將能開辟更廣闊的前景。參考文獻(xiàn)：［1］ 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