頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估課件

頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估1（優(yōu)選）頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估（優(yōu)選）頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估2解剖復(fù)習(xí)

脊柱椎骨解剖復(fù)習(xí)脊柱椎骨3上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第34脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感5受到損傷后：

6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血，12小時(shí)灰質(zhì)中心開(kāi)始?jí)乃?，出血波及白質(zhì)，白質(zhì)軸突退變

24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死受到損傷后：6

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系尾節(jié)T12、L1S1~CoT10、11L7根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的8一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見(jiàn)[男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見(jiàn)，16-30歲（50%以上）一、外傷性（84%）二、非外傷性（16%） 病因性別9頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估課件101.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)11脊髓損傷的診斷一、病史準(zhǔn)確詳細(xì)的致傷史是早期診斷、較少漏診的首要環(huán)節(jié)。脊髓損傷的診斷一、病史12二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺(jué)檢查2.運(yùn)動(dòng)檢查3.反射檢查脊髓損傷的診斷二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查脊髓損傷的診斷13感覺(jué)檢查雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，代表特定脊髓節(jié)段的感覺(jué)功能檢查輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，感覺(jué)缺失0分，減退1分，正常2分感覺(jué)檢查雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)14頸髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外側(cè)T4乳頭線L2大腿前方中點(diǎn)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3股骨內(nèi)髁S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

S3坐骨結(jié)節(jié)C8小指T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S4、5肛周感覺(jué)檢查還應(yīng)行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺(jué)，記錄有無(wú)，以確定完全/不完全癱瘓頸髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外側(cè)T4乳頭線L2大腿前方中點(diǎn)S1足15-從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊關(guān)鍵肌肉，按頭尾順序檢查，肌力按六級(jí)記錄運(yùn)動(dòng)檢查C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長(zhǎng)伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚肌還應(yīng)通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力-從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊關(guān)鍵肌肉，按頭尾順序檢16脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全17脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))

級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))級(jí)18肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如肌力的分級(jí)19感覺(jué)障礙

1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)

2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)

3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)感覺(jué)障礙1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)20神經(jīng)根

主要支配的肌肉頸4膈肌頸5三角?。–5-6）屈肘肌頸6肱二頭肌（C5-7）頸7肱三頭?。–7-8）頸8指伸（中指）需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）神經(jīng)根主要支配的肌肉頸4膈21輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化輔助檢查X線：確定骨折部位22謝謝謝謝23

急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間

,掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

24如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將25頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估課件26治療方式非手術(shù)治療手術(shù)治療治療方式非手術(shù)治療27非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：

1、緊急救治

2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其他:低溫療法、高壓氧治療

非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓28頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估課件29手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列30-

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性

出血者

4）伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征-

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

31術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理

2.牽引護(hù)理

3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。

2）頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3d～5d開(kāi)始，開(kāi)始10min～20min，逐漸達(dá)到30min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。

術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理

2.牽引護(hù)理

3.病人術(shù)前準(zhǔn)備32

3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30min，逐漸加至2-4小時(shí)，每日2-3次。4)備血、備皮（上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過(guò)腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線）。5)術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。

6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi)包等裝置。

3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓33手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路34

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察

1）生命體征的觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。

2）觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理353）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)360級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力-2D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(甲潑尼龍沖擊療法者)E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30年齡：年輕人多見(jiàn)，16-30歲（50%以上）脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上T10、11的正確方法，以免加重頸髓損傷)脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如

（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力（二）并發(fā)