老年人吸入性肺炎氣管切開的個(gè)案護(hù)理

老年人吸入性肺炎氣管切開的個(gè)案護(hù)理王蘭【摘要】通過對(duì)1例老年男性患者吸入性肺炎行氣管切開術(shù)后病情的觀察、氣管切開護(hù)理、傷口的護(hù)理、痰液的觀察、氣道的濕化、胃管及鼻飼護(hù)理及家庭護(hù)理宣教的實(shí)施，患者氣管切開留置胃管后未再發(fā)生吸入性肺炎.因此，對(duì)吸入性肺炎的老年患者實(shí)施氣管切開，做好病情的觀察，做好氣道和留置胃管的護(hù)理和家庭護(hù)理的宣教是患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵.【期刊名稱】《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》【年(卷)，期】2018(032)012【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P124-126)【關(guān)鍵詞】老年人;吸入性肺炎護(hù)理;鼻飼;氣管切開;翻身拍背【作者】王蘭【作者單位】天津胸科醫(yī)院RICU科沃津300100【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R473吸入性肺炎是指口咽部的分泌物及胃、食管的反流物誤吸入到下呼吸道，到達(dá)肺泡及終末呼吸道，從而引發(fā)的肺部炎性病變。吸入胃容物后，胃酸可灼傷氣道和肺部組織，刺激支氣管黏膜引起氣道痙攣，產(chǎn)生支氣管上皮的急性炎癥反應(yīng)和支氣管周圍炎性浸潤(rùn)。進(jìn)入肺泡的胃液能迅速擴(kuò)散至肺組織，引起肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性、并且累及毛細(xì)血管壁、使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，引起肺水腫和肺炎。肺水腫使肺組織彈性減弱、順應(yīng)性降低、肺容量減少，加之肺泡表面活性物質(zhì)減少，使小氣道閉合，肺泡萎陷引起微肺不張，均可產(chǎn)生通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)和靜動(dòng)脈血分流增加，導(dǎo)致低氧血癥或伴有代謝性酸中毒。吸入食物時(shí)將咽部寄居細(xì)菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的細(xì)菌感染。老年人通常吞咽功能下降，反應(yīng)遲鈍，呼吸系統(tǒng)的老化，呼吸道防御功能的減退，習(xí)慣飯后睡覺，容易食物反流進(jìn)肺，故吸入性肺炎在老年性肺炎中占20%左右［1］。我科于2017年6月9日收治1例吸入性肺炎老年患者，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。1病歷摘要患者男性，84歲，患陳舊腦出血，腦梗死后遺癥，長(zhǎng)期臥床，近3年反復(fù)肺感染。于2017年6月2日因間斷發(fā)熱，咳喘5月余，憋喘加重1天，收入我院呼吸內(nèi)科給予美羅培南靜脈點(diǎn)滴抗感染治療，及氨漠索葡萄糖注射液化痰、止喘，補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白等對(duì)癥治療?；颊唧w溫下降，但喘憋癥狀不能緩解，不能排痰，血氧飽和度維持在SPO270%~80%,6月9日查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H:7.192、PCO2:100mmHg、PO2:39.8mmHg，麻醉醫(yī)師給予經(jīng)口氣管插管并連接呼吸機(jī)通氣治療，故轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。入科時(shí)，患者處于昏迷狀態(tài)，查體T37.7°C,P114次/min,R20次/min,BP148/85mmHg，氣管插管深度距門齒24cm，右側(cè)胸廓塌陷，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度不對(duì)稱，右側(cè)減弱，聽診雙下肺可聞及濕羅音，心律不齊，偶有早搏，雙下肢輕度水腫，右足外翻，雙側(cè)巴彬斯基征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查，C反應(yīng)蛋白12.8mg/dlT、白細(xì)胞17.1x109/LT、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.8x109/LT、血小板117x109/Ll、INR1.21L白蛋白23.8g/Llo患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥，血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L。患者體溫偏高，痰培養(yǎng)白色假絲酵母（+）、屎腸球菌（+）、金黃色葡萄球菌（+），予頭孢哌酮舒巴坦鈉、替加環(huán)素抗感染治療后肺炎好轉(zhuǎn)，但無(wú)自主排痰能力，家屬拒絕氣管切開，并強(qiáng)烈要求拔除氣管插管，于7月6日拔除氣管插管。于7月8日20:30突發(fā)血氧飽和度下降再次進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，病情穩(wěn)定后，經(jīng)家屬同意于7月12行氣管切開，患者現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，痰液不多，暫?？垢腥舅幬镏委?，予以祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，7月28日擬停呼吸機(jī)通氣治療，氣切插管處連接人工鼻吸氧3L/min，患者于8月15日病情好轉(zhuǎn)出院。2護(hù)理措施2.1加強(qiáng)患者病情變化的觀察2.1.1病情觀察。在護(hù)理過程中護(hù)士必須了解患者的既往病史和基礎(chǔ)病用藥情況，以便進(jìn)行重點(diǎn)而有針對(duì)性的觀察和護(hù)理，觀察患者神志是否清楚，口唇甲床顏色，生命體征變化，出入量平衡情況，痰液色、量、性質(zhì)，大便顏色等并作好記錄，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)告知醫(yī)生。2.2.2體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)于發(fā)熱的患者做好日常的生活護(hù)理，密切觀察患者體溫變化情況，按醫(yī)囑采取有效降溫措施，如冰袋降溫，溫水擦浴。2.2.3氣切換藥。氣切傷口每日用碘伏棉球消毒，范圍大于10cmx10cm,并用無(wú)菌紗布放于氣切傷口處，保證其清潔干燥。2.2及時(shí)并定時(shí)排痰2.2.1氣切吸痰吸痰是清理呼吸道、保持呼吸道通暢的最常用而重要的護(hù)理操作,也是無(wú)菌操作技術(shù)，操作時(shí)戴一次性無(wú)菌手套，并使用一次性無(wú)菌吸痰管，或者密閉式吸痰管。操作前后注意醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，吸痰前聽診患者肺部是否有痰鳴音，觀察患者表現(xiàn)：有無(wú)煩躁、呼吸困難或血氧飽和度降低等情況或呼吸機(jī)報(bào)警為氣道壓力過高時(shí)，需及時(shí)吸痰。吸痰操作時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰中注意：插入吸痰管時(shí)阻斷負(fù)壓，防止損傷的氣管黏膜，使其充血、水腫、上皮組織脫落、纖毛的丟失，以及氣道內(nèi)肉芽腫的形成，否則會(huì)增加了患者氣道黏膜的出血和感染的機(jī)會(huì)；吸痰前后給予純氧吸入，防止供氧不足或吸痰后肺不張引起患者低氧血癥。2.2.2翻身拍背。昏迷患者由于長(zhǎng)期臥床，自主咳嗽反射、吞咽反射弱，其口腔及呼吸道系統(tǒng)分泌物不能自行咳出或吞咽是引起呼吸道阻塞的根本原因，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者有效的排痰，如每2小時(shí)翻身拍背一次，并且翻身前后給予吸痰。先吸口腔分泌物再吸氣道內(nèi)分泌物，防止口腔內(nèi)分泌物墜落到氣道內(nèi)。氣切插管盡量選用帶有囊上吸引的插管，以便吸出囊上潴留物。2.2.3無(wú)菌消毒。痰液粘稠時(shí)可給與霧化吸入，霧化器在使用后立即清洗全套容器、管道、面罩，應(yīng)使用滅菌注射用水沖洗干凈并晾干；自來(lái)水中存在細(xì)菌容易造成霧化器內(nèi)細(xì)菌的滋生。呼吸機(jī)管路、濕化罐、細(xì)菌過濾器等應(yīng)定期更換，最長(zhǎng)不超過1個(gè)月（28天），防止細(xì)菌污染。合理使用抗生素，每周2次留取痰標(biāo)本送檢做培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感藥效的抗生素。病室環(huán)境每日用紫外線燈照射30min消毒2次，采用濕式清掃每日晨晚護(hù)理時(shí)各1次，配置1000mg/L含氯消毒液擦拭床、床旁桌，使用75%擦拭呼吸機(jī)屏幕及監(jiān)護(hù)儀屏幕。每日定時(shí)更換無(wú)菌吸痰罐，每天更換一次性負(fù)壓引流袋，定期更換密閉式吸痰管（3天更換1次）。2.3氣道濕化氣道濕化的效果決定吸痰效果的關(guān)鍵，根據(jù)患者肺部情況和痰液黏稠度，分別采用適宜的濕化方式。對(duì)于咳嗽反射敏感、呼吸狀況良好，痰液稀薄者可采用小劑量、短時(shí)間多頻率的霧化吸入，其優(yōu)點(diǎn)是避免直接滴入藥物對(duì)氣管的刺激引起患者的嗆咳，減少藥物對(duì)氣管局部的理化性損傷。對(duì)于痰液黏稠者，則采用每?jī)尚r(shí)滴入碳酸氫鈉鹽水一次，起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用，使黏痰變稀易于咳出。氣管切開患者每日由呼吸道失水約200ml,濕化量應(yīng)高于正常需要量，以200~220ml為宜，濕化液的溫度在32~35°C[4]。定時(shí)觀察濕化器中液體量，防止?jié)窕哼^少影響氣道濕化2.4有效的翻身叩背霧化吸入后協(xié)助患者翻身、叩背，使藥物與痰液充分接觸后并發(fā)揮藥效，可先給予叩背3~5min。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，保持頭頸和肩于一條直線，避免頸部扭動(dòng)，氣管套管與管理保持90°防止管路抻拉、脫落。叩背時(shí)自肺下葉由下向上，由外向內(nèi)，向肺門方向利用腕力，五指并攏手背弓起，手心呈空心狀以適度的力量叩擊，頻率50~80次/min左右[5]，每2小時(shí)翻身拍背一次，也可使用排痰機(jī)選擇適宜的模式給予拍背。叩背時(shí)觀察患者生命體征情況。2.5加強(qiáng)口腔護(hù)理做好口腔護(hù)理，及時(shí)吸出口腔及咽喉部分泌物，避免細(xì)菌吸入，口腔潰瘍，感染等。動(dòng)態(tài)觀察口腔情況，每日4次洗必泰漱口液口腔刷洗，并且每四小時(shí)用新境界噴式口腔一次。做好口腔護(hù)理可降低老年人發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)。刷洗時(shí)注意氣囊壓力防止氣囊壓力過低造成誤吸。2.6鼻飼護(hù)理2.6.1妥善固定及時(shí)更換。長(zhǎng)期鼻飼者選擇適宜胃管，留置長(zhǎng)度適宜，且妥善固定使用高舉平臺(tái)法。防止鼻部壓瘡。宜定期及時(shí)更換胃管；下胃管動(dòng)作輕柔避免嗆咳，避免食物反流。2.6.2床頭抬高。床頭搖高45°[6],減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食管反流。2.6.3胃排空觀察。鼻飼前檢查胃管刻度，控制鼻飼速度，定時(shí)胃腸減壓，觀察胃部排空情況，胃液顏色，性質(zhì)量等及患者有無(wú)腹脹，腹瀉，嘔吐等癥狀，對(duì)有慢性胃病及胃食管反流者及時(shí)使用胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流；對(duì)老年人可用增強(qiáng)咳嗽、吞咽反射的藥物。2.6.4能量供給。合理控制鼻飼入量，選擇適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證患者每日足夠能量供給。2.7家屬的宣教指導(dǎo)家屬家庭護(hù)理方法，比如吸痰時(shí)間、方法，家庭吸痰機(jī)的使用方式，壓力要求，翻身拍背手法、時(shí)間，皮膚觀察與護(hù)理，鼻飼方法，胃液的觀察等，告知選擇合適的食物及進(jìn)食體位，防止其再次誤吸及食物反流，闡明鼻置胃管的重要性，氣管切開置管防脫管的安全知識(shí)，取得積極配合，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。3體會(huì)老年人吸入性肺炎發(fā)病前有嗆食，誤吸史，尤其對(duì)于有腦梗死病史患者更應(yīng)引起重視。因此只有正確的評(píng)估患者，盡量滿足其要求，向家屬介紹吸入性肺炎的原因及治療方案，減少發(fā)生誤吸，患者才能達(dá)到良好的治療效果，并且能防止誤吸及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。保留鼻飼防止食物誤吸，并且在進(jìn)食后床頭抬高。加強(qiáng)口腔護(hù)理，加強(qiáng)氣管切開患者的呼吸道管理是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，氣管切開后患者沒有有效吸痰、吸痰操作、氣切換藥等無(wú)菌要求不規(guī)范造成污染和吸痰方法不正確造成氣道內(nèi)膜的損傷均可造成和加重肺部感染，所以對(duì)吸痰操作要求非常嚴(yán)格。同時(shí)合理使用抗生素及時(shí)作痰菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，為應(yīng)用抗生素合理規(guī)劃，也是預(yù)防和控制肺部感染的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】朱玲，李經(jīng)紅.老年吸入性肺炎患者的臨床分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2014,27(7):246.劉曉聯(lián).預(yù)防老年吸入性肺炎的護(hù)理與進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012,37(2):26.姚文琴，鄭曉瑋