護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容

鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義～1表1護(hù)理查房記錄表2011(底稿附后)2此次查房要解決該病人什么問(wèn)題、為新上崗護(hù)理人員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等)床號(hào)、姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、時(shí)間、診斷,來(lái)時(shí)T,P、R、討論重點(diǎn)(其中問(wèn)題、措施只需列出1、xxx2、xxx3、xxx.從理論聯(lián)系實(shí)際角度出發(fā),按整體護(hù)理模式,護(hù)士長(zhǎng)×××:查新結(jié)果、總結(jié)(基本資料:患者性別～您了、年令～因什么病住院天數(shù)～O診～～測(cè)T:C,P:～R:～BPmmHg。?既往史:???3?P2:3.食水果蔬菜等。必要時(shí)給予緩瀉劑。4.指導(dǎo)病人避免頭部碰撞及震動(dòng)～勿大聲談笑～效果評(píng)價(jià):10.27病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定的了解～P3:P4:患者姓名床號(hào)床查房病例參加、4患者性別～年令搐。急診查頭顱CT:“右顳頂梗塞灶”。于年月日擬“腦梗塞”入院5質(zhì)等措施。患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清～生命體征穩(wěn)定～PO2:96.8mmHg～PCO2:46.0mmHg～PH:7.355全體來(lái)到病房～～?～～呼吸:次/分～血壓:/mmHg。檢查患者的認(rèn)知情況:存在定向力障礙～查兩瞳孔等大等圓～對(duì)光反射存在～伸舌右偏～氣管居中～6P11預(yù)期目標(biāo):生命體征正?！?護(hù)理措施:1,2,安臵舒適的體位～3,4,如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生～5,有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊～注意保持呼吸道通暢。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者生命體征正常～P2護(hù)理措施:1,保持病室空氣清新～2,加強(qiáng)翻身拍背q2h～3,及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化～注意SaO274,有效氧氣吸入～5,效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰～聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音～護(hù)理措施:1,妥善固定留臵鼻飼管～2,3,P42,在無(wú)菌操作下更換引流管QD～會(huì)陰消毒QD3,指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生～4,注意觀察小便的性質(zhì)～顏色～5,6,定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管～效果評(píng)價(jià):患者仍于留臵導(dǎo)尿～定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管～尿色清～護(hù)理措施:1,睡氣墊床～2,加強(qiáng)翻身拍背q2h～適當(dāng)按摩骨隆突處。3,4,每日溫水擦浴～5,P6相關(guān)因素:與長(zhǎng)期臥床～2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施:1,行順時(shí)針腹部按摩。2,3,指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛～4,效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。P72,向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系～3,肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大～4,預(yù)防并發(fā)癥方面:肺部感染～尿路感染～9護(hù)士說(shuō)道:通過(guò)護(hù)理體檢～患者存在認(rèn)知障礙～近、遠(yuǎn)記憶差～～肌張力偏高～左側(cè)上肢肌力?級(jí)～護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)1:急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控～的患者血壓均升高～但起病以后4天～未經(jīng)降壓治療有12.6%o護(hù)師問(wèn)2::2、發(fā)病634、排除變6、患者或者家屬簽署知情同意書(shū)護(hù)師問(wèn)4:答道:當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)～12)(意識(shí)改變:表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷～對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失3)(瞳孔改變:兩側(cè)瞳孔不等大～初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小～光反應(yīng)稍遲鈍～瞳孔逐漸散大～略不規(guī)則～直接及間接光反應(yīng)消失～但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正?！诨紓?cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外～腦疝繼續(xù)發(fā)展～則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大～光反應(yīng)消失～這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓[起。失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)～引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后卒中)～中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾～6小時(shí)以內(nèi)～血管再通～血液供應(yīng)恢復(fù)～腦細(xì)胞還不至于壞死～溶栓治療的前提是可逆性缺血性半暗帶的存在～尿激酶:我國(guó)“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明～對(duì)腦CT無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者～在發(fā)病6,內(nèi)～比較安全、有效的靜脈溶栓的適應(yīng)癥:?年齡S7-改變,?患者或家屬簽署知情同意書(shū)溶栓技術(shù)適應(yīng)證:?年齡75歲～無(wú)嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者,?頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)～?有消化性潰瘍者,?10天內(nèi)有大手術(shù)者,?收縮壓>220mmHg～或舒張壓o顱內(nèi)出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一,通常為4%，20%。顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)?梗死后缺血致血管壁損傷,當(dāng)血流再通后,紅細(xì)胞滲出,引起出血性梗死。謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用。?肝素抗凝可加重出血傾向。腦屏障通透性增加。?來(lái)自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血。在發(fā)病6,溶栓治療,出血率為25%,而發(fā)病6，8,內(nèi)溶栓治療,出血率為53%,結(jié)果提示卒中患者延遲治療,特別是超過(guò)再灌注損傷也是溶栓治療的重要并發(fā)癥,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命。血管加重,微血管通透性改變,細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流,造成鈣超載,加重腦水腫。在治方面,應(yīng)采取脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等。護(hù)理部:這次護(hù)理查房我們的護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分～層次分明～并和患者進(jìn)行近距離溝通～了解患者的病情～提出了針對(duì)性的護(hù)理措施～而且通過(guò)護(hù)理～護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。護(hù)理部主任說(shuō):匯報(bào)時(shí)～護(hù)士長(zhǎng)說(shuō):對(duì)這類病人的飲食原則是:均衡營(yíng)養(yǎng)～護(hù)士長(zhǎng)說(shuō):護(hù)理查房要求選擇罕見(jiàn)、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問(wèn)題較多的病例。那是否事先不要安排哪個(gè)病如那個(gè)病區(qū)有適合的病例～o最后護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)總結(jié):這次疾病查房氣氛良好～大家討論積極。病區(qū)疾病查房準(zhǔn)備充分～護(hù)理措施提出較得當(dāng)～但健康教育不到位～給的健康教育很多～大家用到實(shí)處～落實(shí)到明處～真正做到三級(jí)預(yù)防～的健康意識(shí)～提高人們的生活質(zhì)量。對(duì)于查房的方式～希望能在以后的工作中更善。不想窮，就好好讀懂這些話～一言驚醒夢(mèng)中人1、成功的人，就是那種能用別人扔向他的石頭來(lái)鋪設(shè)路基的人3、Nothing4、你和你的朋友會(huì)一起在將來(lái)打造一個(gè)可能很輝煌的事業(yè)。很好聽(tīng)是嗎，你們都要努力79、別為你自己和別人下定論，你所看到聽(tīng)到的可能只是一面10、如果周?chē)腥思刀誓悖敲茨憧梢园阉麖哪愕母?jìng)爭(zhēng)者之列排除了12、一個(gè)人最大的痛苦，莫過(guò)于被圈在自己設(shè)定的圈子里出不來(lái)。就像一只，絲吐的越多，對(duì)自己捆綁得越緊，直到最后完全把自己包上，想出也出不來(lái)1415、遇到再大困難的時(shí)候，不要驚慌，千萬(wàn)要學(xué)會(huì)冷靜;不要去想著求別人，o17、處事不必求功，無(wú)過(guò)便是功;為人不必感德，無(wú)怨便是德23、你可輸給任何人，但不能輸給自己24有了女(男)朋友，也不能忘了爹和娘25、多笑笑，會(huì)慢慢讓自己真的快樂(lè)起來(lái)27、小的眼睛里沒(méi)有君子，君子的眼睛卻可以識(shí)破小人28、屈原說(shuō):“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索?！边@種精神可貴，但在實(shí)之中卻很少有人能這樣執(zhí)著了。如果有人能夠做到，他一定會(huì)是最成功的人彩的人生34、人生百態(tài)，不要對(duì)新的看不慣的東西生氣，無(wú)所謂的3536、冷靜，有大事時(shí)，能安靜并能快速想出辦法的人，很厲害37、社會(huì)充滿競(jìng)爭(zhēng)，贏得競(jìng)爭(zhēng)靠的是自己的實(shí)力38、一種對(duì)工作和學(xué)習(xí)的沖擊力及持久力會(huì)讓你有特殊的魅力和個(gè)人實(shí)力41、水漲船高，勿怕他人強(qiáng)于己。水落石出，別羨烏云壓枝低45、愛(ài)你的人，不管你接不接受，你都應(yīng)該感謝對(duì)方，這是對(duì)他們的尊重47、抽時(shí)間出來(lái)鍛煉身體去或現(xiàn)在的情況并不重要，將來(lái)想要獲得什么成就才最重要。除非你對(duì)未來(lái)有理，否則做不出什么大事來(lái)49、不要把過(guò)去的事全讓人知道，尊敬不喜歡你的人50、成大