甲流并重癥肺炎課件

內(nèi)容提要典型病例介紹病情界定標準復習美國10月份治療建議衛(wèi)生廳專家組部分建議衛(wèi)生部專家座談會紀要內(nèi)容提要典型病例介紹1危重甲流患者典型病例介紹

危重甲流患者典型病例介紹

2病歷簡介

患者馮某，男25歲，河北省某縣農(nóng)民。主因發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，加重伴氣喘5天就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為重癥肺炎急性呼吸衰竭，行緊急經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，于2009-11-16晚8時轉(zhuǎn)省某院急診科。既往體檢，否認發(fā)熱患者近期接觸史。病歷簡介患者馮某，男25歲，河北省某縣農(nóng)民。主3住院當時情況

藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸窘迫，F(xiàn)iO280%,PEEP12cmH2O,SpO285-90%。查甲流H1N1病毒RNA陽性。診斷為危重癥甲流肺炎，呼吸衰竭。給于下列綜合治療：達菲150mgBid,人丙球蛋白15g,胸腺肽a1.6mg/d,血必凈50mlBid；甲強龍首劑80mg,繼120mgBid靜注2d,160mgBid,2d,泰能防治細菌感染；同時行連續(xù)CRRT2天，繼每日12-18h。轉(zhuǎn)入后5天，病情逐漸穩(wěn)定，輕微縱隔氣腫但肺部滲出改善；呼吸狀態(tài)改善：FiO245%,SpO292-94%,PEEP10cmH2O，患者可以部分進食，逐漸撤離鎮(zhèn)靜藥物。住院當時情況藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸窘迫，F(xiàn)iO4轉(zhuǎn)歸情況住院6日，調(diào)整治療方案為復達欣3.0gBid,甲強龍80mgBid,1d/40mgbid1d/40mgqd1d。入院9日病情再次加重。表現(xiàn)為煩躁，氧和下降，肺部浸潤再次加重，但是仍然為均勻滲出性病變。FiO2逐漸上調(diào)至80%--100%，同時體溫上升至39oC，血象無顯著異常，CD4+1.34%（1.46—2.26）。其他檢查未發(fā)現(xiàn)明確致病菌，僅一次可疑曲霉菌。腎功能未顯示異常、肝功能轉(zhuǎn)氨酶2-3倍升高，心肌酶無顯著升高。轉(zhuǎn)歸情況住院6日，調(diào)整治療方案為復達欣3.0gBid,甲529日(入院13日）情況

上午開始血壓心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至30—60%，pH進行性下降，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)（Fib6.86g/L（小于4）D—Dimer8.96ug/L。

患者11月29日15:00呼吸循環(huán)衰竭死亡29日(入院13日）情況上午開始血壓心率下降，呼吸6胸片變化入院當日上午16/11胸片變化入院當日上午16/117疫苗預防效果，中藥，康復期血漿．⑷孕產(chǎn)婦死亡者占總死亡人數(shù)９％．EffectofAntiviralTherapy9%（17／57）高于美國、同于澳洲肺炎發(fā)生率為75%，52%用過激素，未死亡者只有32%為GC應用者（輕度病例？）重心下移（早期用藥）特別是達菲⑷孕產(chǎn)婦死亡者占總死亡人數(shù)９％．查甲流H1N1病毒RNA陽性。針對肺炎的抗微生物藥物5、擴大甲流疫苗接種范圍：年底達5千萬FiO2逐漸上調(diào)至80%--100%，同時體溫上升至39oC，血象無顯著異常，CD4+1.即死亡前1日注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP2、呼吸頻率35次/分；入院當日上午16/11激素抗炎：國內(nèi)外指南均未提及?；颊?1月29日15:00呼吸循環(huán)衰竭死亡多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）全有呼衰，６例咯血，９例氣胸，合并腦炎1例，合并腎病1例．Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications入院當日傍晚16/11疫苗預防效果，中藥，康復期血漿．入院當日傍晚16/118入院三日上午18/11縱膈氣腫、皮下氣腫入院三日上午18/119注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP炎B內(nèi)酰胺類。入院當日上午16/11腎功能未顯示異常、肝功能轉(zhuǎn)氨酶2-3倍升高，心肌酶無顯著升高。王辰報告30%其他病原陽性衛(wèi)生部救治專家組長王辰重癥病例立刻收入專用甲流病房。EffectofAntiviralTherapy多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）4、綜合醫(yī)院必須建立甲流病房UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season重心下移（早期用藥）特別是達菲3天內(nèi)每天不能超過80mg！各地經(jīng)驗教訓

-----遼寧省某兒童中心（甲流患者）機械通氣原則UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Seasonaureus,2withS.液體量要控制使用液體復蘇。入院5日上午20/11注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP入院5日上午20/1110入院7日上午22/11入院7日上午22/1111入院9日上午24/11皮下氣腫、縱膈氣腫入院9日上午24/1112入院10日上午26/11入院10日上午26/1113入院12日上午28/11

即死亡前1日入院12日上午28/1114疫情形勢對我們的要求形勢十分危急、救治任務面臨極大挑戰(zhàn)

關注高危人群，特別是孕產(chǎn)婦與嚴重基礎疾病甲流患者，警惕青年患者進展迅速！建立甲流病房刻不容緩！應包括縣級醫(yī)院。

否則，很可能會嚴重影響救治成功率！疫情形勢對我們的要求形勢十分危急、救治任務面臨極大挑戰(zhàn)15重癥病例的確定（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎疾病明顯加重。-----甲型H1N1流感診療（2009年第三版）重癥病例的確定（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：-----16危重病例的確定（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。-----甲型H1N1流感診療（2009年第三版）危重病例的確定-----甲型H1N1流感診療（2009年第三17國內(nèi)專家提示甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發(fā)現(xiàn)肺部陰影要積極動態(tài)觀察進展（每天有床旁像）病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x線漏診，疑似甲流肺炎首選肺CT檢查甲流重癥患者可以在肺內(nèi)顯著病變之前出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥（間質(zhì)水腫）與肺影像不匹配進展速度與肺內(nèi)炎癥反應程度相關（體質(zhì)越好、炎癥反應可能越重）國內(nèi)專家提示甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發(fā)現(xiàn)肺部陰影要積極動態(tài)18處置原則重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病例，收入具備一定防控條件的ICU治療。高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如實施居家隔離治療，應密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。高危與重癥甲流患者應當查H1N1病毒RNA并及早應用達菲或其他抗病毒藥物。妊娠與產(chǎn)婦并甲流應高度關注肺炎發(fā)展處置原則重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病例，收入具備一定19“甲流”重癥肺炎病原學1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者H1N1之外優(yōu)勢病原菌。王辰報告30%其他病原陽性2、專家體會：絕大部分肺炎死亡患者肺部病變以病毒為主，晚期可能合并細菌感染，并逐漸呈現(xiàn)VAP特點。而早期呼吸衰竭死亡主要是病毒誘發(fā)迅速進展的肺內(nèi)炎癥反應致肺實變?！凹琢鳌敝匕Y肺炎病原學1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者H1N120BacterialCoinfectionsinLungTissuefromFatalCasesof2009PandemicInfluenzaADuringMay-August2009,77U.S.patientswithfatalcasesofconfirmed2009pandemicH1N1Ofthe77cases,22(29%)hadbacterialcoinfection,including10

caseswithS.pneumoniae,6withS.pyogenes,7withS.aureus,2withS.mitis（緩征鏈球菌，主要引起內(nèi)毒素休克綜合癥）,and1withH.influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogensMMWR,Sept29,2009BacterialCoinfectionsinLung21多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原則下，使用盡可能低的FiO2、適當PEEP管理模式（已有傳染病急診室分流）1、氣短仍然明顯，呼吸窘迫現(xiàn)有依據(jù)：甲流易于出現(xiàn)CD4+減低（50%患者下降）、WBC減少、PTC降低如氫考200-400mg/d，3-5天；管理模式（已有傳染病急診室分流）患者11月29日15:00呼吸循環(huán)衰竭死亡呼吸機使用過晚（無創(chuàng)不耐受、有創(chuàng)難決定，插管時已經(jīng)無效）衛(wèi)生部救治專家組長王辰WHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。建立甲流病房刻不容緩！因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應病房做進一步治療。5、有無創(chuàng)通氣禁忌癥。aureus,2withS.influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogens入院當日上午16/11危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原則下，使用盡可能低的FiO2、適當PEEPIngeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplicationspyogenes,7withS.Lancet374：451-甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影兩肺彌漫性磨玻璃影，部分融合成片病變進展迅速，可以在發(fā)熱1-2天呈現(xiàn)肺炎陰影，并迅速進展呈“白肺”。但多數(shù)危重患者為首次發(fā)熱后未引起注意，病程4-5天因氣短查見“重癥肺炎”。危重患者縱膈氣腫多見。囊腫、膿腫少見。胸腔積液少見。后期（10d以后）呈纖維化表現(xiàn)。多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）甲流病毒性肺炎影像特征大小不22部分救治建議（省專家組）部分救治建議23針對肺炎的抗微生物藥物抗甲流藥物：達菲。某些中藥可能有效抗菌素選擇：原則上參考CAP分層原則具體抗菌素應用指證（建議）：

1、體溫呈持續(xù)高熱

2、血象WBC在病程中轉(zhuǎn)而升高

3、伴有膿性呼吸道分泌物

4、檢出致病菌（痰、血、尿或胸水等）

5、影像學進展迅速，不除外合并細菌感染針對肺炎的抗微生物藥物抗甲流藥物：達菲。某些中藥可能有效24部分專家建議：甲流并肺炎1、成年：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類；重癥肺炎B內(nèi)酰胺類2、氣管插管者應依據(jù)下呼吸道分泌物性狀選用抗生素，避免盲目過度，以免迅速誘導耐藥菌性呼吸機相關性肺炎。以后依微生物學資料結合臨床過程調(diào)整。3、兒童：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥肺炎B內(nèi)酰胺類。部分專家建議：甲流并肺炎1、成年：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸25無創(chuàng)正壓通氣指證（建議）雙側(cè)鼻導管或面罩吸氧5L/min以上，出現(xiàn)下列情形：1、氣短仍然明顯，呼吸窘迫2、RR大于25～30次/min3、氧分壓PaO2小于55～60mmHg4、SpO2小于93%（Bp、Hb基本正常）5、肺內(nèi)病變進展，有融合趨勢無創(chuàng)正壓通氣指證（建議）雙側(cè)鼻導管或面罩吸氧5L/min以上26有創(chuàng)機械通氣應用指證（建議）1、無創(chuàng)通氣失?。o效或不耐受）

2、呼吸頻率

35次/分；

3、PaO2（FIO2

0.5）

（50mmHg）

4、氧合指數(shù)

200（PaO2/FiO2）。

5、有無創(chuàng)通氣禁忌癥。

6、肺影像呈現(xiàn)“白肺”（無創(chuàng)成功率6.7%--25%）

有創(chuàng)機械通氣應用指證（建議）1、無創(chuàng)通氣失?。o效或不耐27（甲流患者）機械通氣原則原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則潮氣量（VT）不超過8ml/kg

平臺壓PPltu低于35cmH2OPEEP盡量不超過15cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原則下，使用盡可能低的FiO2、適當PEEP注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP注意呼吸機相關性肺炎（微生物檢測）（甲流患者）機械通氣原則原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原28死亡年齡中位數(shù)31歲，65以上少見，重癥中位數(shù)24歲上午開始血壓心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至30—60%，pH進行性下降，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)（Fib6.原有基礎疾病明顯加重。雙側(cè)鼻導管或面罩吸氧5L/min以上，出現(xiàn)下oseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomen經(jīng)費：政府應當籌劃（不應當醫(yī)院負責）2、工作環(huán)節(jié)向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)移Jamiesoetal報道34例孕婦6死亡，顯示妊娠并甲流極易出現(xiàn)并發(fā)癥，但只有1/6為早妊娠，余5例均為孕晚期。激素抗炎：國內(nèi)外指南均未提及。PEEP個體化－氣胸在兒童發(fā)病率高注意呼吸機相關性肺炎（微生物檢測）原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則認真負責、積極救治、主動建言針對肺炎的抗微生物藥物入院當日上午16/11有呼吸困難時應盡量降低氧耗其他檢查未發(fā)現(xiàn)明確致病菌，僅一次可疑曲霉菌。管理模式（已有傳染病急診室分流）6、許多醫(yī)療單位，醫(yī)務人員基本功亟待提高?、仍挟a(chǎn)婦死亡者占總死亡人數(shù)９％．甲流重癥肺炎其他治療對癥治療：清熱解毒中藥激素抗炎：國內(nèi)外指南均未提及。專家體會：急性進展期中小量激素可能有益。如氫考200-400mg/d，3-5天；絕大多數(shù)專家建議甲強龍不超過300mg/d，3日減量，療程盡可能縮短（不超過2周）。重癥患者恢復期小量大環(huán)內(nèi)酯類、小量激素可能有減輕肺纖維化作用，權衡決策。死亡年齡中位數(shù)31歲，65以上少見，重癥中位數(shù)24歲甲流重癥29妊娠與產(chǎn)婦并甲流應高度關注肺炎發(fā)展influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogensWHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。⑵死亡者年齡中青年為主優(yōu)勢病原菌。高危與重癥甲流患者應當查H1N1病毒RNA并及早應用達菲或其他抗病毒藥物?！凹琢鳌敝匕Y肺炎病原學（甲流患者）機械通氣原則體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。oseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomen經(jīng)費：政府應當籌劃（不應當醫(yī)院負責）劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3天內(nèi)每天不能超過80mg！注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP29日(入院13日）情況3、PaO2（FIO20.甲流病毒性肺炎影像特征（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：Jamiesoetal報道34例孕婦6死亡，顯示妊娠并甲流極易出現(xiàn)并發(fā)癥，但只有1/6為早妊娠，余5例均為孕晚期。王辰報告30%其他病原陽性免疫支持治療國內(nèi)外指南或建議未明確指證現(xiàn)有依據(jù)：甲流易于出現(xiàn)CD4+減低（50%患者下降）、WBC減少、PTC降低部分專家建議：有上述情形是使用人丙種球蛋白、細胞免疫促進劑指證；時間5-7d集落刺激因子：當WBC低于1.5x109/L使用妊娠與產(chǎn)婦并甲流應高度關注肺炎發(fā)展免疫支持治療國內(nèi)外指南或建30危重甲流CRRT指證嚴重全身炎癥反應（高熱伴多器官損害）ARDS進展迅速，激素等抗炎無效甲流伴各種原因急性腎功能損害（AKI)甲流并發(fā)重癥心肌炎，有肺淤血甚至肺循環(huán)高壓、肺水增加甚至肺水腫證據(jù)嚴重電解質(zhì)紊亂：嚴重高鉀血癥等危重甲流CRRT指證嚴重全身炎癥反應（高熱伴多器官損害）31出院標準1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2.因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應病房做進一步治療。出院標準1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)32UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season

2009.10UpdatedInterimRecommendatio33IndicationofantiviralmedicationsIngeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications

應用抗病毒藥物指證：甲流住院患者及有并發(fā)癥高風險患者（肺炎、心肌炎、腦炎孕產(chǎn)婦及其他心肺疾病者）Indicationofantiviralmedica34原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；3、兒童：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥肺入院當日上午16/11后期（10d以后）呈纖維化表現(xiàn)。同時行連續(xù)CRRT2天，繼每日12-18h。管理模式（已有傳染病急診室分流）Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications1、工作重心向危重癥救治轉(zhuǎn)移aureus,2withS.（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：2、RR大于25～30次/min（甲流患者）機械通氣原則有呼吸困難時應盡量降低氧耗表現(xiàn)為煩躁，氧和下降，肺部浸潤再次加重，但是仍然為均勻滲出性病變。王辰報告30%其他病原陽性WHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）原有基礎疾病明顯加重。EffectofAntiviralTherapyInfluenzaantiviralmedicationscanreducetheseverityanddurationofinfluenzaillnessandcanreducetheriskofinfluenza-relatedcomplications,includingsevereillnessanddeath.

抗病毒治療可以降低病情嚴重程度、縮短病程、降低甲流相關并發(fā)癥、降低病死率。原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則EffectofA35Earlyempirictreatmentwith

oseltamivir（達菲）

(personswithsuspectedorconfirmedinfluenza)Childrenyoungerthan2yearsold;Personsaged65yearsorolder;Pregnantwomenandwomenupto2weekspostpartum(includingfollowingpregnancyloss);PersonsofanyagewithcertainchronicmedicalorimmunosuppressiveconditionsEarlyempirictreatmentwith

36肥胖患者住院風險增加peoplewhoareobese(bodymassindex30to39)maybeatincreasedriskofhospitalizationanddeathdueto2009H1N1influenzainfection.肥胖患者住院風險增加peoplewhoareobese37PregnantWomenonestudyestimatedthattheriskforhospitalizationfor2009H1N1influenzawasfourtimeshigherforpregnantwomenthanforthegeneralpopulationoseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomenPregnancyshouldnotbeconsideredacontraindicationtooseltamivirorzanamiviruse.PregnantWomenonestudyestim38PregnantWomenAnecdotalreportssuggestthatpostpartumwomen,similartopregnantwomen,mightbeatincreasedriskforseverecomplicationsanddeathfrom2009H1N1influenza.Promptempiricantiviraltreatmentisindicatedforsuspectedorconfirmed2009H1N1influenzainwomenwhoareupto2weekspostpartum(includingfollowingpregnancyloss).

妊娠與產(chǎn)后2周甲流疑似患者應及時使用達菲PregnantWomenAnecdotalreport39衛(wèi)生部專家座談會紀要衛(wèi)生部專家座談會紀要40陳竺部長講話精神

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衛(wèi)生部專家座談會1、工作重心向危重癥救治轉(zhuǎn)移2、工作環(huán)節(jié)向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)移3、整合資源：聯(lián)合呼吸與危重癥專業(yè)4、綜合醫(yī)院必須建立甲流病房5、擴大甲流疫苗接種范圍：年底達5千萬6、防護—救治—科研并重，總結經(jīng)驗陳竺部長講話精神

---衛(wèi)生部專家座談會1、工作重心向危41鐘南山院士講話中國工程院醫(yī)學衛(wèi)生部預測：我國將有１.３－２.６億人感染甲流，占總?cè)丝冢保埃玻埃?，８０００－?７億有癥狀，８００－１７００萬住院，１２０－２５５萬住ＩＣＵ，１２－２５萬死亡（住院１.５％），以不采取有利措施前提下會這樣。ＧＤＰ↓0.5%．重癥患者防治政策調(diào)整大醫(yī)院實驗室開展ＰＣＲ檢測經(jīng)費：政府應當籌劃（不應當醫(yī)院負責）管理模式（已有傳染病急診室分流）多學科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）重心下移（早期用藥）特別是達菲認識問題（學科交流非常必要）疫苗預防效果，中藥，康復期血漿．鐘南山院士講話中國工程院醫(yī)學衛(wèi)生部預測：42衛(wèi)生部救治專家組長王辰2009年4月-6月，美國25%住院患者為危重癥，7%死亡率，以合并基礎疾病為主。肺炎發(fā)生率為75%，52%用過激素，未死亡者只有32%為GC應用者（輕度病例？）國內(nèi)重癥10-11月132例，危重癥57例，首次血象正常6.73±3.97×109／L。84%是肺炎。氧合指數(shù)220mmHg，病程7天確診并開始使用達菲（使用過晚?。┧劳?7例，占12.9%（17／57）高于美國、同于澳洲衛(wèi)生部救治專家組長王辰2009年4月-6月，美國25%住院患43重癥發(fā)病原因／機制易感個例（愛斯達摩8／17死亡）過度炎癥反應、且進展迅速Gc過度應用（促進病毒復制、誘發(fā)感染）抗病毒藥物（達菲）用藥過晚（平均7天）呼吸機使用過晚（無創(chuàng)不耐受、有創(chuàng)難決定，插管時已經(jīng)無效）進住ICU過晚（形式程序過多，救治遲緩）重癥發(fā)病原因／機制易感個例（愛斯達摩8／17死亡）44早期識別可能發(fā)展為重癥的患者非常重要，及時上無創(chuàng)，不要期待以高流量吸氧達到治愈。（甲流患者）機械通氣原則有呼吸困難時應盡量降低氧耗4、綜合醫(yī)院必須建立甲流病房呼吸機使用過晚（無創(chuàng)不耐受、有創(chuàng)難決定，插管時已經(jīng)無效）Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications3、抗生素：避免過度應用并發(fā)癥高風險患者（肺炎、心肌炎、腦炎集落刺激因子：當WBC低于1.3、氧分壓PaO2小于55～60mmHg高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。PersonsofanyagewithcertainchronicmedicalorimmunosuppressiveconditionsWHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season1、工作重心向危重癥救治轉(zhuǎn)移pyogenes,7withS.甲流伴各種原因急性腎功能損害（AKI)５％），以不采取有利措施前提下會這樣。５％），以不采取有利措施前提下會這樣。5、有無創(chuàng)通氣禁忌癥。25/11前國內(nèi)疫情分析

余宏杰－ＣDＣ應急辦截至25/11，全國重癥1692例，死亡133例，病例分布：北京遼寧新疆河北等死亡數(shù)較高（氣候有關）死亡年齡中位數(shù)31歲，65以上少見，重癥中位數(shù)24歲孕婦死亡11／125（9％），57例重癥為孕晚期．21％死亡及重癥患者為肥胖者。80％死亡者使用了GC早期識別可能發(fā)展為重癥的患者非常重要，及時上無創(chuàng)，不要期待以4525/11前國內(nèi)疫情分析

余宏杰－ＣDＣ應急辦⑴學生青年發(fā)病率高，特別是集體發(fā)病者⑵死亡者年齡中青年為主⑶肥胖者死亡較高．⑷孕產(chǎn)婦死亡者占總死亡人數(shù)９％．⑸死亡及重癥患者只有25％左右在48ｈ內(nèi)投抗病毒藥物。25/11前國內(nèi)疫情分析

余宏杰－ＣDＣ應急辦⑴學生青年46各地經(jīng)驗教訓

-----遼寧省某兒童中心

１、11月收16例甲流重癥，ＭＶ５例，當時無死亡。全有呼衰，６例咯血，９例氣胸，合并腦炎1例，合并腎病1例．2、WBC50％小于4000，1例大于１萬，CRP升高者９例，重癥患者明顯升高，3、進展快，3-5ｄ出現(xiàn)大片狀陰影，呈現(xiàn)縱隔氣腫，后期伴有間質(zhì)病變．４、平均12ｄ脫機，全部給甲強龍5ｄ,全部給丙球，大多聯(lián)合抗生素，全部給前列腺素靜點。各地經(jīng)驗教訓

-----遼寧省某兒童中心１、11月收16例47-----遼寧省某兒童中心經(jīng)驗體會早期抗生素治療無效早用達菲非常必要PEEP個體化－氣胸在兒童發(fā)病率高血管活性藥物對耐藥PEEP可能有益。丙球推薦應用3-5d，400mg／kg。GC小量應用。液體量要控制使用液體復蘇?？共《舅幬镞m當延長-----遼寧省某兒童中心經(jīng)驗體會早期抗生素治療無效48山東經(jīng)驗—吳大維GC慎用！（ＳｐＯ２≥90%一定不用，F(xiàn)iO250%，MV能滿足氧合不用、否則可適當應用。針對病毒性肺炎本身，無論病情多重，不是應用GC理由，尤其反對早期應用！---個人見解）慎用RM（效果差、維持時間短、氣胸風險）肺水腫明顯增加者可用CRRT，后者同時有控制體溫，代謝率及炎癥介質(zhì)清除作用。山東經(jīng)驗—吳大維GC慎用！49四川華西醫(yī)院一梁宗安

52例重癥9例死亡（呼衰5例）體會：監(jiān)測，支持，等待！早期抗病毒----達菲有呼吸困難時應盡量降低氧耗包括：適度鎮(zhèn)靜；盡早無創(chuàng)通氣；有創(chuàng)通氣時適當使用嗎啡等降低呼吸功。四川華西醫(yī)院一梁宗安52例重癥9例死亡（呼衰5例）50邱海波：中華危重癥學會候任主委

早期識別可能發(fā)展為重癥的患者非常重要，及時上無創(chuàng)，不要期待以高流量吸氧達到治愈。在Nippv無效時應及時插管，充分鎮(zhèn)靜是必要的。有創(chuàng)通氣應用嗎啡等抑制呼吸減少功耗，同時減少氣壓傷發(fā)生。孕婦由于體內(nèi)水分增加，保持適當脫水的狀態(tài)是有必要的。早期過強抗生素不一定必要，為后期的感染制造了困難。邱海波：中華危重癥學會候任主委早期識別可能發(fā)展為重癥的51妊娠并甲流肺炎

Jamiesoetal報道34例孕婦6死亡，顯示妊娠并甲流極易出現(xiàn)并發(fā)癥，但只有1/6為早妊娠，余5例均為孕晚期。Lancet374：451-8，2009盛京醫(yī)院：妊娠并甲流10例，危重6例，2例已出院。WHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。建議：及時終止妊娠，特別是肺炎進展迅速者，否則母子雙危。妊娠并甲流肺炎Jamiesoetal報道34例孕婦6死亡，52王辰院長總結

1、GC：年輕人快速出現(xiàn)的早期的大白肺，可能有益，但不主張用大量。3天內(nèi)每天不能超過80mg！，應當一天一評估，無效及時停。2、MV無效時，有條件上ECOMD。但常常無效。3、抗生素：避免過度應用4、妊娠：抗病毒，適時剖腹產(chǎn)，提高母嬰救治率5、中藥降體溫療效可靠，但抗病毒作用無明確結論。6、許多醫(yī)療單位，醫(yī)務人員基本功亟待提高！7、注意同事間關系，勿言人非！8、政策問題：開展PCR檢測，費用問題各層專家呼吁。春節(jié)將至，風險劇增！王辰院長總結1、GC：年輕人快速出現(xiàn)的早期的大白肺，可能有益53專家的責任了解動態(tài)、掌握指南、主動學習思想堅定、處理鎮(zhèn)靜、客觀求實認真負責、積極救治、主動建言真誠專業(yè)、關愛生命、顧全大局淡定—鎮(zhèn)定----堅定與同道共勉專家的責任了解動態(tài)、掌握指南、主動學習54謝謝大家整理謝謝大家整理55管理模式（已有傳染病急診室分流）甲流并發(fā)重癥心肌炎，有肺淤血甚至肺循環(huán)高壓、肺水增加甚至肺水腫證據(jù)入院當日上午16/11有創(chuàng)通氣應用嗎啡等抑制呼吸減少功耗，同時減少氣壓傷發(fā)生。因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應病房做進一步治療。出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。大醫(yī)院實驗室開展ＰＣＲ檢測5）（50mmHg）集落刺激因子：當WBC低于1.5、中藥降體溫療效可靠，但抗病毒作用無明確結論。2、RR大于25～30次/min過度炎癥反應、且進展迅速WHO報道孕產(chǎn)婦患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。4、綜合醫(yī)院必須建立甲流病房呼吸機使用過晚（無創(chuàng)不耐受、有創(chuàng)難決定，插管時已經(jīng)無效）FiO2逐漸上調(diào)至80%--100%，同時體溫上升至39oC，血象無顯著異常，CD4+1.2、RR大于25～30次/min現(xiàn)有依據(jù)：甲流易于出現(xiàn)CD4+減低（50%患者下降）、WBC減少、PTC降低入院當日傍晚16/11管理模式（已有傳染病急診室分流）入院當日傍晚16/1156甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影兩肺彌漫性磨玻璃影，部分融合成片病變進展迅速，可以在發(fā)熱1-2天呈現(xiàn)肺炎陰影，并迅速進展呈“白肺”。但多數(shù)危重患者為首次發(fā)熱后未引起注意，病程4-5天因氣短查見“重癥肺炎”。危重患者縱膈氣腫多見。囊腫、膿腫少見。胸腔積液少見。后期（10d以后）呈纖維化表現(xiàn)。甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影57（甲流患者）機械通氣原則原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則潮氣量（VT）不超過8ml/kg

平臺壓PPltu低于35cmH2OPEEP盡量不超過15cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原則下，使用盡可能低的FiO2、適當PEEP注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP注意呼吸機相關性肺炎（微生物檢測）（甲流患者）機械通氣原則原