腰椎間盤突出癥治療進展

腰椎間盤突出癥治療進展

腰椎突出是骨科常見的疾病，也是腰痛最常見的原因。腰椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術治療兩種。保守治療主要有藥物治療及物理治療等。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后,能夠緩解或治愈,但仍有10%~20%的患者保守治療無效。傳統(tǒng)手術方式治愈率高,但創(chuàng)傷大、費用高。因此,大多醫(yī)院逐步應用微創(chuàng)技術開展微創(chuàng)手術。本文就微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床應用進展作一綜述。一、皮膚移植1.腰椎突出癥的治療髓核化學溶解術是利用特定溶解酶,將椎間盤內(nèi)髓核的某種成分溶解,使椎間盤內(nèi)及椎管內(nèi)壓力降低;神經(jīng)壓迫得到減輕或解除,從而緩解癥狀。這種特定溶解酶較常見的有木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶,且臨床效果滿意。1963年Smith首次應用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥患者。1968年,Sussman等應用膠原酶行椎間盤組織體外分解試驗,且于1981年利用膠原酶治療腰椎間盤突出癥。我國有關文獻報道:其有效率可達89.7%,穿刺成功率可達100%,是一種治療腰椎間盤突出癥安全有效的方法。其適應證為:(1)病史大于2個月;(2)經(jīng)牽引、按摩等保守治療無效;(3)因基礎疾病不能耐受較長手術時間患者。但在美國,曾因髓核化學溶解術存在嚴重的并發(fā)癥及治療有效率低于標準的椎間盤切除術而停止該技術的應用。因此,其臨床價值尚需進一步的驗證。目前臨床已很少應用。2.臭氧治療腰椎突出癥臭氧具有強氧化能力,可氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖,使髓核萎縮、纖維環(huán)回縮,緩解神經(jīng)根壓迫;同時具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用,可改善局部炎癥狀態(tài),從而解除或緩解腰腿痛癥狀。1988年,Verga首先利用臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。20世紀90年代中期,Muto等應用臭氧治療腰椎間盤突出癥,于1998年報道了93例,其中有效率為78%。臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥是安全、有效、創(chuàng)傷小的手術方式,且其具有可重復操作性;如臨床療效不滿意者還可改用椎間盤鏡手術或其他手術方式,避免了一般手術復發(fā)后術式選擇的局限性。尚鴻生等認為除游離型椎間盤突出之外的單純由椎間盤突出引起的腰痛和/或下肢放射痛是該手術的適應證。該手術缺點是復發(fā)率高,常需聯(lián)合膠原酶。3.間盤回納信號低溫等離子髓核成形術于2000年7月首先在美國應用于臨床。其原理是通過等離子使髓核細胞裂解為簡單的碳水化合物和氧化物,蛋白體積縮小,從而使椎間盤內(nèi)壓降低、突出間盤回納,且低溫等離子不引起正常組織的不可逆損傷。其適應證:(1)經(jīng)2~3個月保守治療無效;(2)CT、MRI證實間盤輕度突出或局限性膨出的腰腿痛患者。諸多文獻報道等離子髓核消融術操作簡單、微創(chuàng)、安全、療效肯定。由于椎間盤內(nèi)減壓有限,術后短期內(nèi)癥狀可得到緩解,但長期來說,其復發(fā)率高。4.治療腰椎神經(jīng)的臨床應用雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術是微創(chuàng)技術之一,Pauza對其安全性在人尸體上進行了該技術椎間盤內(nèi)溫度圖譜研究;得出結論:該技術對椎間盤周圍的組織結構不會產(chǎn)生傷害,而纖維環(huán)中間部分的溫度較高,可引起神經(jīng)消融從而達到治療效果。Kapural等進行了雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術治療椎間盤源性腰痛(discogeniclowbackpain,DLBP)的研究,其研究結果表明,雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術治療DLBP具有較好的中遠期療效。其適應證:(1)反復腰腿痛超過6個月;(2)經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療效果欠佳;(3)腰椎X線提示無椎間隙變窄、椎體不穩(wěn)等;(4)CT、MRI提示無脊髓神經(jīng)受壓、椎管狹窄等;(5)MRI提示椎間盤退行性變。魏迨桂等認為雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術治療椎間盤源性腰痛的臨床效果滿意且穩(wěn)定,但必須嚴格掌握其適應證。5.產(chǎn)熱導絲破壞病變纖維環(huán)的臨床應然機制椎間盤內(nèi)電熱療法(intradiscalelectrothermaltherapy,IDET)產(chǎn)生臨床效果的確切機制尚不清楚,普遍認為是產(chǎn)熱導絲破壞病變纖維環(huán)中的痛覺神經(jīng)及封閉已經(jīng)形成的裂隙,從而緩解或消除臨床癥狀;其適應證為椎間盤破裂綜合征引起的腰背部疼痛。早期的研究證明其是安全,并發(fā)癥少,住院時間短,療效好的手術方式。其缺點是射頻電極在椎間盤內(nèi)放置情況不可視,盤內(nèi)消融使盤內(nèi)體積縮小有限,有文章報道因IDET出現(xiàn)馬尾綜合征,因此其療效需進一步臨床觀察。6.射頻熱凝纖維環(huán)成形術2000年7月射頻熱凝纖維環(huán)成形術被美國食品藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準用于腰椎間盤突出癥。其原理與IDET基本相同,其將射頻能量直接作用于纖維環(huán),有效地解決IDET中熱能傳遞不均衡問題,因而理論上射頻熱凝纖維環(huán)成形術較IDET更有臨床應用價值,其適應證亦與IDET相同。其缺點是:需要治療的都是反復發(fā)作患者,突出的髓核大部分都與周圍組織粘連,即使電極毀損,體積縮小,也很難解除對神經(jīng)的壓迫,緩解癥狀;由于突出物并未直接摘除,治療效果不容樂觀,即使短期內(nèi)緩解癥狀的部分病人,復發(fā)率也高,遠期效果不被接受。7.自動經(jīng)皮腰椎切除法1975年,Hijikata首先將經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)應用于臨床;其手術方法:后外側入路到達手術間盤,在其纖維環(huán)鉆孔并對退變髓核組織機械切割摘除。于1985年Onik研制出自動往復式椎間盤切吸裝置并應用于臨床,稱為自動經(jīng)皮腰椎間盤切除術(automatedpercutaneouslumbardiscectomy,APLD),其通過對髓核組織反復切割、抽吸,降低椎間盤內(nèi)壓力,使突出張力減小,軟化或縮小,從而緩解其對神經(jīng)根、硬膜囊及周圍感受器的刺激。其適應證為:包容性的腰椎間盤膨出或突出,如脫出、合并有椎管狹窄、鈣化則視為禁忌。盡管有文獻證明PLD、APLD是一種操作簡單,損傷小,安全性高,療效好的治療方法,適用于大部分腰椎間盤突出癥患者,但實際臨床應用上。PLD尚未被廣泛接受和采用,APLD的負面報道影響大亦導致其臨床應用少。8.腰椎突出癥的治療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療椎間盤突出癥的設想是美國Choy首先提出的,并于1987年Choy首次將激光汽化椎間盤減壓術(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)應用于腰椎間盤突出癥的治療。Choy認為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性,當激光汽化一定量的髓核后,椎間盤內(nèi)壓可顯著下降,減輕對神經(jīng)根壓迫,從而緩解癥狀。其適應證:目前無統(tǒng)一標準,通常是年齡小于40歲,病程短,間盤退變輕的包含性椎間盤突出。美國FDA通過全州56家醫(yī)院長達10年的調(diào)查研究并發(fā)布報告,認為PLDD技術治療椎間盤突出具有顯著的效果,其安全性要高于開放手術。但因在不可視下操作,致間接減壓不徹底、臨床效果欠佳,以及該設備昂貴,治療費用高,不易廣泛開展,目前已較少應用PLDD治療椎間盤突出癥。二、內(nèi)鏡手術技術1.med治療非織造手術的臨床應用病例研究1995年,Smith和Foley最早介紹了后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(MicroendoscopicDiscectomy,MED)這一技術,后被美國SOFAMORDANK公司所采用,于1996年推出了第一代MED系統(tǒng),在第一代的基礎上進行改進,并先后推出了一、二代MED系統(tǒng),放大倍數(shù)由15倍提升到64倍,臨床效果顯著得到提高。楊革軍等分析了167例行后路顯微內(nèi)鏡手術病例,優(yōu)良率為97%,其中4例因黏連重或術野出血多不清晰而改行開放式手術治療,術后療效均優(yōu)良,2例發(fā)生腦脊液漏,治療后恢復,未遺留后遺癥。眾多學者認為:該技術安全可靠,創(chuàng)傷小,恢復快,最適用于單純椎間盤突出的治療包括復發(fā)性腰椎間盤突出癥;其缺點是,因通過工作管道的方式操作,使器械在某些方向的操作受到了限制,故顯露不夠充分。MED的并發(fā)癥主要是術中出血、硬脊膜及神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等。后路椎間盤鏡的臨床應用應掌握嚴格的適應證及由具有豐富臨床經(jīng)驗的手術醫(yī)師完成,否則易出現(xiàn)手術效果不佳或手術失敗。2.腰椎下腰椎切除現(xiàn)代腹腔鏡始于20世紀80年代,最初應用于闌尾、膽囊切除術,由于腹腔鏡輔助下手術視野內(nèi)解剖結構清晰、手術時間短、對組織損傷小,于1991年Obenchain報道了第1例應用腹腔鏡行前路腰椎間盤切除的手術。隨后眾多學者通過臨床實踐證實腹腔鏡下腰椎間盤摘除術是一種安全有效的手術方式。其適應證為L5/S1間盤突出癥。Kirkham等查閱大量相關文獻并進行分析后指出,血管損傷在腹腔鏡手術中要比開放腰骶椎前路手術中發(fā)生率高,靜脈比動脈撕裂發(fā)生率高,顯露L4~5比顯露L5~S1時血管損傷多,因此,手術醫(yī)師的微創(chuàng)手術經(jīng)驗及對解剖關系熟悉程度是至關重要的,決定手術成敗。3.腰椎間孔鏡輔助切除髓核椎間孔鏡技術包括YESS(Yeungendoscopicspinesystem)技術和THESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技術。1997年,Yeung介紹了YESS技術,其是在影像監(jiān)測下經(jīng)后外側入路,進針點距離后正中線旁開約8~12cm,行椎間盤造影,在內(nèi)窺鏡輔助下摘除藍染色髓核組織減壓行纖維環(huán)成形術。2003年,Hoogland介紹了TESSYS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),TESSYS技術與YESS相似,區(qū)別在于針道與冠壯面的夾角,前者夾角為30~45°,后者為25~30°,THESSYS技術重點在于經(jīng)椎間孔“直視”下對突出的髓核摘除。椎間孔鏡技術優(yōu)點:采用局麻,術中術者隨時與患者相互交流,有效地避免發(fā)生神經(jīng)根咬傷;術中直視下摘除藍染的退變髓核組織,減壓徹底,術后癥狀緩解明顯,復發(fā)率低;切口小、創(chuàng)傷小、效果明顯、恢復快。其缺點:穿刺定位精確度要求高,術中X線接觸量大,需要一個長期的學習過程。國外有文獻報告其成功率超過90%,早期復發(fā)率低于5%。在復發(fā)性椎間盤脫出的病例中,成功率超過85%。其適應證為:所有的腰椎間盤突出癥或伴有椎間孔狹窄,除非移位和隔離的片段無法通過椎間孔