圍術(shù)期輸血指南快捷指南

圍術(shù)期輸血指南快捷指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)執(zhí)筆：田玉科專家組：岳云、姚尚龍、黃文起、葉鐵虎、吳新民目錄一、術(shù)前評(píng)估二、術(shù)前準(zhǔn)備三、圍手期輸血及輔助治療四、自體輸血五、圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)六、圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治引言圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)省血液資源以及便于保留和運(yùn)送等長(zhǎng)處。輔助治療是指為防止或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指南不具有強(qiáng)制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的根據(jù)。一、術(shù)前評(píng)估1、即往輸血史及有無(wú)輸血并發(fā)癥；2、有無(wú)先天性或獲得性血液疾?。?、有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血狀況；5、試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝有關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；6、術(shù)前重要臟器功能評(píng)估；二、術(shù)前準(zhǔn)備1、告知患者及家眷輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處，并填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽定《輸血治療同意書(shū)》；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、視病情停止或調(diào)整抗栓藥物，必要時(shí)可推遲擇期手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、對(duì)慢性貧血、腎功能不全的患者可予術(shù)前一周使用促紅細(xì)胞生成素等藥物。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少許輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1、圍手術(shù)期輸血有關(guān)監(jiān)測(cè)：（1）失血量監(jiān)測(cè)：親密觀測(cè)手術(shù)失血量（如吸龍眼器和紗布計(jì)量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂退釅A平衡，電解質(zhì)，混合靜脈血氧飽和度、pHi。（3）凝血功能監(jiān)測(cè)：包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原、血小板功能評(píng)估等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG）Sonoclot等。2、輸紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少許紅細(xì)胞（2）作用：增強(qiáng)攜氧、運(yùn)氧能力（3）輸入指征：①血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。②血紅蛋白＜70g/L，尤期在急性失血時(shí)；③術(shù)前有癥狀的難治情形貧血患者；④對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者；⑤術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心臟病患者心功能IIIIV級(jí)，保持血紅蛋白100～200g/L,以保證足免的氧輸送⑥血紅蛋白在70～100g/L之間，與否輸入紅細(xì)胞取決于：●患者心肺功能代償●有無(wú)代謝率增高●有無(wú)進(jìn)行性出血（4）注意事項(xiàng)①不能依賴紅細(xì)胞替代容量治療②少白給細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者③洗滌紅細(xì)胞合用于自身錫疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的患者④高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征⑤急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，可適量輸入0型濃縮紅細(xì)胞，并親密監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng)3、輸血小板（1）輸入指征①術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L②血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L之間時(shí)，與否輸入取決于：●術(shù)中出（滲）血與否不可控制●腔隙內(nèi)手術(shù)有繼續(xù)出（滲）血也許●其他有關(guān)原因，如腎功能衰竭、肝功能衰竭等③試驗(yàn)室檢查證明血小板功能低下且有出血傾向者（2）使作闡明①手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保薦期為24小時(shí)；機(jī)器單含血小板2.5×1011/L，保留期為5天②每位機(jī)采濃縮血小板可使成人增長(zhǎng)約（7～10）×109小板數(shù)量4、輸血漿（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）目的：補(bǔ)充凝血因子和血漿蛋白（3）新鮮冰凍血漿輸入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；②患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相稱于患者自身血容量）；③病史或臨床過(guò)程體既有先天性或獲得性凝血功能障礙；④緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；（4）使用闡明①新鮮冰凍血漿內(nèi)含所有凝血因子及血漿蛋白②每單位（相稱于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增長(zhǎng)約2%～3%的凝血因子③用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)成果及時(shí)調(diào)整劑量。④不應(yīng)當(dāng)將血漿作為容量擴(kuò)張劑4、輸冷沉淀（1）目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）VIII因子（2）輸入指征：①存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度不不小于8～10g/L；②纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在10～15g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血狀況決定補(bǔ)充量。③存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度；④小朋友及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者；⑤纖維蛋白原缺乏及凝血因子VIII因子缺乏癥患者（3）使用闡明①一種單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原②嚴(yán)重甲型血友病需加VIII因子濃縮劑5、輸全血用于急性大量血液丟失也許出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。6、大量失血的藥物治療（1）圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（2）大失血時(shí)，若老式的治療手段均失敗，可考慮使用重組活VII因子。7、有關(guān)原因的治療（1）防止圍術(shù)期低溫（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑）和嚴(yán)重貧血四、自身輸血自身輸血可以防止輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫克制對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血術(shù)前一定期間采集患者自身的血液進(jìn)行保留，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證①只要患者身體一般狀況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33②術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%③稀有血型配血困難的患者④對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者（2）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L的患者②全身性感染③凝血功能異常和造血功能異常的患者④缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用2、急性等容性血液稀釋（ANH）（1）目的節(jié)省用血及減少血液粘稠度（2）適應(yīng)證①患者身體一般狀況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大②手術(shù)中需要減少血液粘稠度，改善微循環(huán)（3）實(shí)行措施①于麻醉后手術(shù)前抽取適量人血儲(chǔ)存于血袋，同步回輸一定容量液仃置換血液（采用膠換血液時(shí)比例為1：2；采用晶體置換血液時(shí)比例為1：3）。估計(jì)采全血量應(yīng)按如下公式估計(jì)：估計(jì)采血量=患者估計(jì)全血量（65～70ml×體重）×{（患者初始Hct-稀釋目的Hct）÷患者初始Hct。②術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。（4）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L；②低蛋白血癥；③凝血機(jī)能障礙；④不具有監(jiān)護(hù)條件；⑤心肺功能不良患者。（5）注意事項(xiàng)①血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25％；②術(shù)中必須親密監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。(1)適應(yīng)證①預(yù)血量>1000ml的各類(lèi)手術(shù)（感染、污染、腫瘤手術(shù)除外）②稀有血型手術(shù)患者（2）禁忌證：①血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)；②懷疑流出的血液具有癌細(xì)胞；③懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；④鐮刀狀紅細(xì)胞病患者⑤流出的血液嚴(yán)重溶血。（3）注意事項(xiàng)①回收吸引負(fù)壓一般不要超過(guò)200mmHg，以減少紅細(xì)胞破壞②因回收系統(tǒng)含抗凝劑，血液回輸過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)ATC和凝血功能③抗凝劑使用量為肝素鈉：生理鹽水=50u：1ml④儲(chǔ)血罐中有凝血塊時(shí)，應(yīng)加用白細(xì)胞濾器五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1～2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩和。2、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)（1）變態(tài)反應(yīng)重要體現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。（2）過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立即發(fā)生，重要體現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)（1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致。（2）經(jīng)典癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。（3）全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的初期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)（1）非致病菌污染，也許只引起某些類(lèi)似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。（2）毒性大的致病菌，雖然輸入10～20ml，也可立即發(fā)生休克。（3）庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷（1）心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快（2）可因循環(huán)超負(fù)荷而導(dǎo)致呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象。6、出血傾向大量迅速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）庫(kù)血保留時(shí)間越長(zhǎng)，血漿pH越低、鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒（2）血清鉀高的患者，大量輸血應(yīng)提高警惕高鉀血癥（3）輸注大量枸椽酸后，可減少血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀減少。8、輸血有關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。體現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)滲液。9、傳染性疾病輸異體血重要是傳播肝炎和HIV的危險(xiǎn)10、免疫功能克制輸入異體血可明顯克制按受者的免疫功能，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵照輸血適應(yīng)證，防止不必要的輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀測(cè)和初期發(fā)現(xiàn)，并且還也許會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無(wú)誤方可輸血。輸血不良反治療措施如下：1、首先應(yīng)立即停止輸血。查對(duì)受血者與供血者姓名和血型。采用供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣