妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理【-】課件

妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理【-】課件1妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理妊娠期高血壓疾病妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理妊娠期高血壓疾病2妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisorderinpregnancy

概述病因病理臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)妊娠期高血壓疾病

hypertensi3一、概述

多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎卣叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。

妊娠中毒癥妊娠誘發(fā)的高血壓病水腫、蛋白尿、高血壓綜合征妊娠高血壓病變免疫妊娠病子癇前期子癇綜合征一、概述多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、4二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說腎素—血管緊張素—醛固酮—前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說免疫學(xué)說DIC學(xué)說其他：遺傳學(xué)說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說5三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化全身小動脈的痙攣三、病理基本病理變化全身小動脈的痙攣6基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動脈的痙攣蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降水腫腎血流量降低腎小管重吸收增加基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動脈痙攣腎小球缺血缺氧，通7三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化腦

組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時(shí)間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡。三、病理基本病理變化腦 8三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

肝 肝內(nèi)小動脈痙攣后擴(kuò)張，靜脈壓驟升，門脈周圍組織出血；肝細(xì)胞壞死出血導(dǎo)致黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。三、病理基本病理變化肝 9三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化腎

尿蛋白質(zhì)陽性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致少尿、無尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，使血壓進(jìn)一步升高或持續(xù)升高。三、病理基本病理變化腎 10三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

視網(wǎng)膜小動脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。三、病理基本病理變化視網(wǎng)膜11三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤早期剝離。三、病理基本病理變化胎盤12三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

DIC

絨毛細(xì)胞碎屑進(jìn)入母體血循環(huán)誘發(fā)DIC。三、病理基本病理變化DIC13四、臨床表現(xiàn)生理方面心理社會方面高血壓水腫蛋白尿四、臨床表現(xiàn)生理方面高血壓14四、臨床表現(xiàn)生理方面心理社會方面四、臨床表現(xiàn)生理方面15妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尿蛋白水腫輕度≥18.7kPa或較基礎(chǔ)血壓升高4/2kPa。輕度蛋白尿或超過0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫中度進(jìn)一步升高，但＜21.3/14.6kPa。尿蛋白（+）或超過0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫重度≥21.3/14.6kPa尿蛋白（++）-（+++）或超過5g/24小時(shí)尿。伴有水腫妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尿蛋白水腫輕度≥18.7kPa或較16妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓17妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓≥140/90m18妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓19妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥160/20妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓21妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓22妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓23水腫的分類隱性水腫妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg。顯性水腫

I度“+”：膝以下；

II度“++”：整個(gè)下肢；III度“+++”：外陰、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水

水腫的分類隱性水腫妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg24妊娠高血壓疾病的分類及特點(diǎn)先兆子癇自覺癥狀頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后子癇發(fā)作過程：侵入期顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強(qiáng)直期

兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期

全身肌肉抽動，約1～2分鐘?；杳云诳砷L可短，一般2~3次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。妊娠高血壓疾病的分類及特點(diǎn)先兆子癇侵入期顏面部、頸、25四、臨床表現(xiàn)生理方面心理社會方面妊高征孕婦及家屬對妊高征缺乏認(rèn)識，往往擔(dān)心腹中胎兒的安危及治療是否對胎兒有影響等，常產(chǎn)生焦慮心理出現(xiàn)治療時(shí)不合作。四、臨床表現(xiàn)生理方面妊高征孕婦及家屬對妊高征缺乏認(rèn)26五、處理原則一般處理子癇前期子癇※門診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，※方法休息

左側(cè)臥位飲食

攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物

苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。

五、處理原則一般處理※門診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，27五、處理原則一般處理子癇前期子癇※住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠?！椒ㄒ话阒委?/p>

藥物治療

適時(shí)終止妊娠子癇的處理

五、處理原則一般處理※住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及28（一）一般治療加強(qiáng)休息；左側(cè)臥位；注意飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)足鐵及鈣劑，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期的處理原則（一）一般治療加強(qiáng)休息；子癇前期的處理原則29（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容首選硫酸鎂硫酸鎂的作用機(jī)理鎂離子能抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)天肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松馳。適應(yīng)癥先兆子癇及子癇患者子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙首選硫酸鎂子癇前期的處理原則30（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容硫酸鎂的用藥方法靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25％硫酸鎂60ml加于10％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。滴速以每小時(shí)1克為宜，最快不超過2克，每日用量15～20克。子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙硫酸鎂的用藥方法子癇前期的處理原則31（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容鎂離子中毒血清鎂離子濃度超過3mmol表現(xiàn)（4個(gè)）膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）；尿量減少；心率減慢；呼吸減慢。處理

解毒劑10%的葡萄糖酸鈣10mliv推。子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙鎂離子中毒子癇前期的處理原則32（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容地西泮冬眠靈子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙地西泮子癇前期的處理原則33（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容血壓過高時(shí)用；藥物：甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、硝苯吡啶、利血平。子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙血壓過高時(shí)用；子癇前期的處理原則34（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重水腫。如腦水腫、肺水腫時(shí)。藥物：速尿、甘露醇等。子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙僅用于嚴(yán)重水腫。如腦水腫、肺水腫時(shí)。子癇前35（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌癥

心臟負(fù)荷過重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指征的具體指標(biāo)。常用藥物全血、血漿、清蛋白、平衡液及低右。子癇前期的處理原則（二）藥物治療解痙指征：子癇前期的處理原則36（三）適時(shí)終止妊娠指征方式〃僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；〃子癇控制6～

12小時(shí)；〃先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。子癇前期的處理原則（三）適時(shí)終止妊娠指征〃僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小37（三）適時(shí)終止妊娠指征方式〃引產(chǎn)適用于宮頸條件較成熟者〃剖宮產(chǎn)

適用于宮頸條件不成熟、短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者子癇前期的處理原則（三）適時(shí)終止妊娠指征〃引產(chǎn)子癇前期的處理原則38子癇的緊急處理⑴暗室單處，避免不良刺激等。⑵專人監(jiān)護(hù)，擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。⑶護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對孕婦的刺激。⑷嚴(yán)密觀察孕婦病情，并詳細(xì)記錄。⑸按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用解痙、降壓等藥物，同時(shí)注意療效。子癇的緊急處理⑴暗室單處，避免不良刺激等。39子癇的緊急處理⑹做好孕婦及家屬的宣教工作，讓其了解本病的基本知識，積極配合治療。⑺定時(shí)送檢血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查。⑻一旦發(fā)生抽搐，可選用硫酸鎂靜滴，持續(xù)給氧，平臥位，防止誤吸及病人自傷，必要時(shí)可行氣管插管。子癇的緊急處理⑹做好孕婦及家屬的宣教工作，讓其了解本病的基本40六、護(hù)理評估病史身體評估心理社會評估六、護(hù)理評估病史41六、護(hù)理評估病史身體評估心理社會評估既往有無高血壓史，妊娠后血壓變化；有無蛋白尿、水腫；有無高血壓的家族史，有無妊高征的易患因素。六、護(hù)理評估病史既往有無高血壓史，妊娠后血壓變化；42六、護(hù)理評估病史身體評估心理社會評估癥狀三大表現(xiàn)及有無自覺癥狀及抽搐。體征判斷水腫的程度，測量血壓、全身器官有無異常等。輔助檢查

眼底檢查 尿液檢查血液檢查：Hb、紅細(xì)胞壓積、血粘度、二氧化碳結(jié)合力以及有關(guān)凝血功能的檢查等。肝腎功能其他：心電圖、胸透、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查。六、護(hù)理評估病史癥狀三大表現(xiàn)及有無自覺癥狀及抽搐。43六、護(hù)理評估病史身體評估心理社會評估評估孕婦及家屬對妊高征認(rèn)識程度，應(yīng)對機(jī)制、治療時(shí)否合作。六、護(hù)理評估病史評估孕婦及家屬對妊高征認(rèn)識程44七、護(hù)理診斷及合作性問題組織灌注量改變：與妊高征全身小動脈痙攣有關(guān)。體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)（母親）：與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與全身小動脈痙攣使胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心本病對母兒的影響有關(guān)。知識缺乏：缺乏本病的相關(guān)知識。潛在的并發(fā)癥：胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭。七、護(hù)理診斷及合作性問題組織灌注量改變：與妊高征全身小動脈痙45八、護(hù)理目標(biāo)孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療。母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。八、護(hù)理目標(biāo)孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。46九、護(hù)理措施一般護(hù)理心理護(hù)理病情觀察加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)治療中注意不藥物不良反應(yīng)分娩期護(hù)理產(chǎn)褥期護(hù)理作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備健康教育九、護(hù)理措施一般護(hù)理47（一）一般護(hù)理休息：囑孕婦多臥床休息，取左側(cè)臥位飲食：指導(dǎo)孕婦進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素的食品，全身水腫者應(yīng)限制食鹽。增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)，中、重癥孕婦須住院治療。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理休息：囑孕婦多臥床休息，取左側(cè)臥位護(hù)理措施48（二）心理護(hù)理妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊高征的發(fā)展。告知孕婦治療的重要性，解除其思想顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療。護(hù)理措施（二）心理護(hù)理妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊高征的49（三）病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化，以判斷病情的變化。定時(shí)送檢尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量檢查。每日或隔日測體重。定時(shí)檢查眼底，直接評估小動脈的痙攣程度。護(hù)理措施（三）病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化，以判斷病情的變50（三）病情觀察重視自覺癥狀，一旦出現(xiàn)自覺癥狀則示病情的發(fā)展，要及時(shí)處理注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎盤早剝、凝血功能障礙、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施（三）病情觀察重視自覺癥狀，一旦出現(xiàn)自覺癥狀則示病情的發(fā)展，51（四）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)數(shù)胎動、聽胎心，用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)；必要時(shí)間斷給氧，給予10％的葡萄糖液加維素C靜滴，增加胎兒對缺氧的耐受能力。護(hù)理措施（四）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)數(shù)胎動、聽胎心，用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)；護(hù)理52（五）治療中注意藥物不良反應(yīng)硫酸鎂鎮(zhèn)靜劑降壓藥利尿劑護(hù)理措施（五）治療中注意藥物不良反應(yīng)硫酸鎂護(hù)理措施53（六）分娩期護(hù)理保持環(huán)境安靜，密切觀察產(chǎn)程；盡量縮短第二產(chǎn)程；監(jiān)測胎兒胎心、胎動情況；第三產(chǎn)程注意檢查胎盤、胎膜是否完整娩出。護(hù)理措施（六）分娩期護(hù)理保持環(huán)境安靜，密切觀察產(chǎn)程；護(hù)理措施54（七）產(chǎn)褥期護(hù)理分娩后24-48仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇；盡可能安排安靜的休息環(huán)境，每4小時(shí)測血壓；取得孕婦家屬的理解和合作，限制探視和陪護(hù)人員；注意觀察子宮收縮和陰道流血量，加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止感染。護(hù)理措施（七）產(chǎn)褥期護(hù)理分娩后24-48仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇；護(hù)理55（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備子癇孕婦應(yīng)安排單間、暗室，避免不良刺激等。專人監(jiān)護(hù)，擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。保持病室空氣新鮮，必要時(shí)給氧。嚴(yán)密觀察孕婦病情，每2小時(shí)測理血壓、脈搏、呼吸并詳細(xì)記錄。按醫(yī)囑配合檢查和藥物治療。護(hù)理措施（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備子癇孕婦應(yīng)安排單間、暗室，避免不良刺激56（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備留置尿務(wù)。記錄24小時(shí)出入量抽搐發(fā)作時(shí)，首選硫酸鎂靜注或靜滴，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑。注意臨產(chǎn)的先兆。護(hù)理措施（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備留置尿務(wù)。記錄24小時(shí)出入量護(hù)理措施57（九）健康教育加強(qiáng)產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)。鼓勵(lì)孕婦及家屬積極配合并參與新生兒護(hù)理提倡母乳喂養(yǎng)。給予有關(guān)預(yù)后的知識。如果此次妊娠失敗，協(xié)助病人及家屬度過哀傷期。護(hù)理措施（九）健康教育加強(qiáng)產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理措施58（九）健康教育讓孕婦了解此次發(fā)生妊娠期高血壓疾病在下次妊娠時(shí)不一定再發(fā)生，但她們?nèi)詫俑呶Ｈ巳?，以此提醒她們在下次妊娠時(shí)給予重視并隨訪，盡早接受受期保健指導(dǎo)。囑患者血壓正常1～2年后再懷孕，懷孕進(jìn)應(yīng)選擇好受孕時(shí)間，早期到高危門診就診檢查，接受產(chǎn)前檢查和孕期健康指導(dǎo)。護(hù)理措施（九）健康教育讓孕婦了解此次發(fā)生妊娠期高血壓疾病在下次妊娠時(shí)59十、護(hù)理評價(jià)孕婦住院期間血壓平穩(wěn)，病情得到有效控制。孕婦生命體征穩(wěn)定，沒有發(fā)生胎盤早剝、腦溢血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。孕婦情緒平穩(wěn)，配合治療。母嬰健康十、護(hù)理評價(jià)孕婦住院期間血壓平穩(wěn)，病情得到有效控制。60妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理【-】課件615(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHxof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulc2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YPFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90&VMDtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqg7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPFwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvm