經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究進(jìn)展

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究進(jìn)展

1.tuep總結(jié)。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethralresectionoftheprostate,TURP)是治療良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH)的金標(biāo)準(zhǔn),但仍有不足。2002年國(guó)內(nèi)學(xué)者劉春曉教授根據(jù)前列腺開(kāi)放摘除術(shù)的手術(shù)原理,在其分隔式前列腺切除法(改良Silber法)的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新,提出了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethralenucleationofprostate,TUEP),經(jīng)過(guò)近10年的臨床應(yīng)用,手術(shù)例數(shù)超過(guò)5000例,并向國(guó)內(nèi)數(shù)百家醫(yī)院推廣,及在歐美等多個(gè)國(guó)家手術(shù)演示,得到國(guó)內(nèi)外同行的贊同,取得很好的效果。大量實(shí)踐證明了TUEP更為優(yōu)越,是TURP的創(chuàng)新性發(fā)展。二、器械與設(shè)備TUEP所需的器械和設(shè)備與TURP大致相同。TUEP可應(yīng)用粉碎器(Morcellator)處理剜除的腺體,經(jīng)尿道者可用激光機(jī)配用的進(jìn)口粉碎器,經(jīng)恥骨上膀胱造瘺者還可選用腹腔鏡粉碎器。單極電切常用的沖洗液是5%GS或5%甘露醇溶液等,雙極電切鏡使用的沖洗液是0.9%NS。三、適應(yīng)證與禁忌證經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證大致與TURP相同,但TUEP無(wú)前列腺大小的限制。四、麻醉與體位同TURP。五、手術(shù)操作方法(一)睪丸體切除tuep1.鏡檢:閉合器或直視下經(jīng)尿道置入電切鏡,鏡下應(yīng)辨別清楚前列腺的增生情況,明確精阜、膀胱頸、雙側(cè)輸尿管口和外括約肌等解剖標(biāo)志,了解膀胱內(nèi)是否有病變。2.尋找前列腺外科包膜:以精阜為標(biāo)志,于該處前方以點(diǎn)切結(jié)合方式切開(kāi)前列腺,可用電切袢或鏡鞘逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙,找到前列腺外科包膜。3.剜除前列腺增生腺體:用鏡鞘將中葉及兩側(cè)葉腺體組織向膀胱頸方向逆行剝離剜除,若遇阻力較大,可用電切鏡鞘將腺體上推、剝離,此時(shí)可見(jiàn)腺體向膀胱向上翻開(kāi),使整個(gè)腺體游離,似帶蒂狀腫物。4.切(去)除增生腺體,有三種方法:(1)經(jīng)尿道前列腺剜除+電切術(shù)(transurethralenucleationandresectionofprostate,TUERP):將前列腺增生腺體剝離剜除至近膀胱頸環(huán)形纖維處停止剝離,已被剜除的腺體,血供已斷,周?chē)馄蕵?biāo)志清晰,可用電切袢快速地切除腺體。若腺體較小,將增生腺體完全剝離剜除;若腺體較大,先剝離一側(cè)葉,切除一葉腺體后再剝離剜除另一葉,最終將整個(gè)腺體除5點(diǎn)、7點(diǎn)兩處與膀胱頸連接外,其他部分完全與外科包膜分離(游離),類似帶蒂腫物狀態(tài),最后完全切除整個(gè)增生腺體。筆者習(xí)慣先剜除中葉并切除,再剜除其余三葉并切除。(2)經(jīng)尿道前列腺剜除+粉碎術(shù)(Transurethralenucleationandmorcellationofprostate,TUEMP):將前列腺增生腺體沿外科包膜完全剝離剜除并推入膀胱,創(chuàng)面止血后,經(jīng)鏡鞘用粉碎器將腺體粉碎并取出。另一種方法是經(jīng)恥骨上作膀胱造瘺,經(jīng)此通道將腺體粉碎并取出。(3)經(jīng)尿道前列腺剜除+小切口腺體取出術(shù):將腺體完全剝離剜除并推入膀胱,創(chuàng)面止血,作下腹小切口,切開(kāi)膀胱,取出腺體,如有膀胱結(jié)石,可同時(shí)取出,逐層關(guān)閉切口。5.清除碎塊、徹底止血、停留三腔尿管:TUEP不需要修整前列腺尖部,主要是清除碎塊,徹底將外科包膜面上的出血點(diǎn)電凝止血。術(shù)畢停留三腔尿管。(二)碎法和小切口法TUEP術(shù)中切(去)除腺體有三種方法:電切法、粉碎法和小切口法。以上三種方法各有優(yōu)點(diǎn),TUERP的綜合優(yōu)勢(shì)明顯,也是目前最常用的方法,當(dāng)然,術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)院條件和本人特長(zhǎng)靈活選擇。(三)手術(shù)切除接枝法1.TUEP治療體積較小的BPH,在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量方面與TURP比較,差別不大。但TUEP的優(yōu)點(diǎn)是:切除腺體更徹底,術(shù)后尿流率比TURP大。小腺體的良性前列腺增生可能伴慢性炎癥,外科包膜不堅(jiān)韌或不明顯,剜除困難,可將鈍性分離與銳性切割相結(jié)合,如果配合改良分割式切除法,效果更好。2.TUEP治療體積大的BPH,在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量方面與TURP比較,占有很大優(yōu)勢(shì)。前列腺體積大者的外科包膜明顯,易剜除剝離,這時(shí)腺體血供已斷,可快速地將腺體切除。也可先剝離一側(cè)葉,切除一葉腺體后再剝離剜除另一葉,最后完全切除腺體。筆者曾治療一例前列腺體積達(dá)256ml的患者,手術(shù)歷時(shí)約160min,術(shù)中出血約100ml,切出的腺體187g。對(duì)于初學(xué)者,行TUEP輔助小切口完成手術(shù)較安全。(四)雙極電切與tuepTUEP不是雙極電刀的專利,單極電刀也可作TUEP。有學(xué)者對(duì)單極電切和雙極電切進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)兩者各有優(yōu)點(diǎn),雙極電切總體優(yōu)勢(shì)較大。由于術(shù)中使用的沖洗液不同,雙極電切更安全,加上具有外科包膜保護(hù)的作用,利于TUEP的開(kāi)展,特別是對(duì)初學(xué)者有利。單極電切設(shè)備便宜,大部分基層醫(yī)院也可開(kāi)展TUEP,且較經(jīng)濟(jì)。(五)再次手術(shù)時(shí)tuep部分BPH患者,曾做前列腺手術(shù)(多是TURP),因復(fù)發(fā)需再次手術(shù),同樣也可行TUEP。筆者曾治療這類患者共11例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺不規(guī)則增大,包膜上的腺體厚薄不均,特別是前列腺尖的腺體較多,均能沿包膜將腺體剜除,然后徹底切除。(六)壓力性尿失禁的預(yù)防原則筆者成功為2例前列腺癌患者作TUEP,均為術(shù)前診斷明確,患者不同意作前列腺癌根治術(shù),筆者術(shù)中先嘗試尋找外科包膜,發(fā)現(xiàn)外科包膜未破壞,成功完成了TUEP。甚至有個(gè)別病例,術(shù)前診斷為BPH,進(jìn)行了TUEP,術(shù)后病理報(bào)告為前列腺癌。六、TUEP的并發(fā)癥及防治TUEP術(shù)后并發(fā)癥與TURP相似,但發(fā)生率相比較低且程度更輕,個(gè)別并發(fā)癥有點(diǎn)類似開(kāi)放式前列腺摘除術(shù)。(一)出血出血是TUEP最常見(jiàn)的并發(fā)癥,可以分為術(shù)中出血和術(shù)后出血,術(shù)后出血又可分為術(shù)后早期出血(術(shù)后7d內(nèi))和術(shù)后遠(yuǎn)期出血(術(shù)后7~30d)。(二)尿失禁TUEP不易損傷括約肌,所以不會(huì)產(chǎn)生真性尿失禁,但個(gè)別患者出現(xiàn)用力或咳嗽時(shí)有少量尿液從尿道流出,這是壓力性尿失禁,特別是腺體體積巨大者,發(fā)生率更高。TUEP術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁的原因可能是:(1)增生腺體切除完全,前列腺部尿道明顯擴(kuò)大,尿道壓力明顯降低,導(dǎo)致尿道內(nèi)壓低于膀胱內(nèi)壓;(2)前列腺尖部切除完全,導(dǎo)致尿道外括約肌關(guān)閉不全;(3)患者增生腺體長(zhǎng)期壓迫尿道外括約肌導(dǎo)致其慢性損害,收縮功能減弱;(4)患者年紀(jì)大,外括約肌功能減退;(5)術(shù)后尿管水囊充水量過(guò)多,或牽拉過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng),造成暫時(shí)性外括約肌麻痹松馳;(6)TUEP需擺動(dòng)鏡體的角度較大,可能牽拉尿道外括約肌,致暫時(shí)性功能受損。預(yù)防方法:避免在靠近尿道外括約肌處作電凝或電切;在剜除兩側(cè)葉后,離斷12點(diǎn)尿道黏膜時(shí)有意保留少量腺體。盆底肌功能鍛煉是很有效的方法,患者多在三個(gè)月左右恢復(fù)完全控尿,未發(fā)現(xiàn)需要作其它治療。(三)尿道狹窄尿道狹窄常見(jiàn)于尿道外口及膀胱出口狹窄。(四)包膜穿孔與外滲(五)前列腺電切綜合征(六)性功能障礙(七)tuep的優(yōu)點(diǎn)七、治療BPH的各種術(shù)式比較治療BPH的手術(shù)方式很多,現(xiàn)就常用的幾種術(shù)式(TURP、TUERP、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù))與開(kāi)放前列腺摘除手術(shù)比較。通過(guò)比較,發(fā)現(xiàn)以上各術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)。TUERP是吸收了TURP和開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),所以綜合優(yōu)勢(shì)更明顯?？偟膩?lái)說(shuō),TUERP是真正沿前列腺外科包膜剜除,腺體切除徹底,療效可靠;阻斷血運(yùn)后切除,出血少,視野清晰,縮短手術(shù)時(shí)間;因不用修整前列腺尖,不易造成真性尿失禁;設(shè)備耗材較低,性價(jià)