新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展3一、關(guān)于新醫(yī)改的進(jìn)展2009年3月17日2009年3月18日頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》?；緩?qiáng)基層建機(jī)制1、五項(xiàng)改革實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展

①新農(nóng)合制度：從小到大②基本藥物制度：從無到有③基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)：從弱到強(qiáng)④基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化：從一般性方針變成了具體的實(shí)踐⑤公立醫(yī)院改革：從遙不可及到觸手可及5三年醫(yī)改成效明顯2、實(shí)際成效明顯①創(chuàng)新了社會(huì)建設(shè)、民生建設(shè)的內(nèi)涵②改善了人民群眾的健康水平③構(gòu)建了衛(wèi)生管理和運(yùn)行的新體制和新機(jī)制④產(chǎn)生了國際影響6三年醫(yī)改成效明顯二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基本情況

1997—1999社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步2000--2006建立政策體系開展試點(diǎn)工作建立技術(shù)規(guī)范2007—2011推進(jìn)體制機(jī)制改革深化政策落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)要?dú)v程（一）進(jìn)展情況全國所有地級(jí)以上城市、市轄區(qū)和80%以上的縣級(jí)市均開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7861，站2.5萬個(gè)。2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)43.3萬人。服務(wù)數(shù)量持續(xù)上升，費(fèi)用得到控制，服務(wù)效率提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次（億人次）數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心建檔人數(shù)：9.8億，建檔率：72.9%電子建檔8.5億：城市63.5%，農(nóng)村62.6%65歲以上老年人體檢：1.1億人孕產(chǎn)婦：1614萬0-6歲兒童：8116萬高血壓管理：6586萬人糖尿病管理：1858萬人重性精神病管理：292萬數(shù)據(jù)來源：2012年1月衛(wèi)生部門醫(yī)改監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成情況

我們達(dá)到了預(yù)期的工作目標(biāo)了嗎？我們解決了制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的核心問題了嗎？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體供給能力不足（機(jī)構(gòu)、人員）服務(wù)數(shù)量尚需提高，很多地區(qū)小病在社區(qū)的形勢(shì)尚未形成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需改善，居民信任度低基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果尚未充分體現(xiàn)多元化舉辦主體帶來改革的困難人事分配制度改革不到位補(bǔ)償機(jī)制不落實(shí)考核激勵(lì)機(jī)制不健全面臨的主要問題發(fā)展問題改革問題（二）面臨的主要問題我們的問題沿用國有醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式來管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。激勵(lì)機(jī)制錯(cuò)位基層機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行機(jī)制落后，效率較低。容易形成不良的循環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的體制性的問題有待解決。舉辦主體的多元化，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深化改革困難

由于體制和運(yùn)行機(jī)制錯(cuò)位，政府責(zé)任不到位，致使自籌資金、自負(fù)盈虧、追求自身經(jīng)濟(jì)效益成為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本運(yùn)行模式。

行之有效的預(yù)防保健措施難落實(shí)；醫(yī)療行為不規(guī)范；背離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的根本宗旨；難以發(fā)揮促進(jìn)衛(wèi)生改革、提高宏觀效率、逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的基礎(chǔ)作用?，F(xiàn)狀

協(xié)調(diào)性可及性連續(xù)性綜合性全科醫(yī)學(xué)核心理念的體現(xiàn)

衛(wèi)生部2012年社區(qū)衛(wèi)生工作安排重點(diǎn)內(nèi)容管理體制補(bǔ)償機(jī)制激勵(lì)機(jī)制主要舉措創(chuàng)建示范中心開展人員培訓(xùn)完善服務(wù)模式主要措施開展績效考核完善管理制度開展評(píng)估與監(jiān)測(cè)組織經(jīng)驗(yàn)交流提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的層次目標(biāo)：協(xié)調(diào)一致、避免層面脫節(jié)、滯后梗阻政府層面機(jī)構(gòu)層面CHC

醫(yī)生層面GP

體制政府、衛(wèi)生及其他部門治理結(jié)構(gòu)、管理與運(yùn)營決策權(quán)CHC運(yùn)行機(jī)制服務(wù)模式激勵(lì)機(jī)制政府服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生***社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的層次*

最核心的問題！現(xiàn)狀對(duì)病人來說，社區(qū)醫(yī)生也缺乏吸引力和信任度對(duì)醫(yī)生而言，現(xiàn)在的全科醫(yī)生崗位沒有吸引力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用和價(jià)值沒有真正體現(xiàn)

全科醫(yī)生制度尚未建立——

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目前的瓶頸死循環(huán)服務(wù)能力不高、群眾信不過全科醫(yī)生價(jià)值不能體現(xiàn)服務(wù)數(shù)量不多經(jīng)濟(jì)效益不好在社區(qū)醫(yī)生流失原因中，薪酬低占原因總數(shù)的67%吸引不到好醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)不高更得不到群眾的信任，全科醫(yī)生的作用難以發(fā)揮難以得到包括政府其他部門的政策支持

原因分析核心原因重治療、輕預(yù)防偏向?qū)？漆t(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值沒有被體現(xiàn)，全科醫(yī)生的待遇不足，發(fā)展前景不明確未建立在全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知模式下的全科醫(yī)學(xué)人才的評(píng)價(jià)體系、培養(yǎng)體系、生涯發(fā)展體系

相關(guān)研究不夠新挑戰(zhàn)：試點(diǎn)建立全科醫(yī)生制度

二○一一年七月一日

國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見

國發(fā)〔2011〕23號(hào)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見>主要任務(wù)分工的通知》（國辦函【2011】153號(hào)）

四川省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見川府發(fā)[2012]26號(hào)

構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制形成自由選擇的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制實(shí)行人頭包干的支付制度.組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊(duì).推行防治結(jié)合的契約服務(wù)主要工作任務(wù)6+X在全國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)議暨第一次工作會(huì)議上

建立全科醫(yī)師制度何以如此迫切

是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求

是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措

是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要保障是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。

是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向

全科醫(yī)師制度是一項(xiàng)重大改革和制度創(chuàng)新

是一項(xiàng)開創(chuàng)性的制度

意義國際經(jīng)驗(yàn)表明，全科醫(yī)生對(duì)改善居民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用具有重要作用目前全科醫(yī)生制度已在50多個(gè)國家和地區(qū)實(shí)施，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30-60%。

目標(biāo)2020年要在我國初步建立全科醫(yī)生制度。一是基本形成全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式；二是每萬居民有2-3名合格的全科醫(yī)生；三是基本適應(yīng)群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求案例在第30屆倫敦奧運(yùn)會(huì)開幕式上，有1200位醫(yī)生和護(hù)士走上運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，擺出NHS的字樣和GOSH醫(yī)院的名字

NHS即英國的“國家醫(yī)療服務(wù)體系”NHS同工業(yè)革命、莎士比亞一樣成為國家軟實(shí)力的象征讓英國人引以為豪奧運(yùn)會(huì)展示的，總是一個(gè)國家最好的東西。NHS即英國的“國家醫(yī)療服務(wù)體系”，這個(gè)體系面向全體人民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使得英國成為發(fā)達(dá)國家中衛(wèi)生成本最低、健康績效最好的國家之一?！叭巳讼碛嗅t(yī)療”，已經(jīng)成為英國普遍接受的社會(huì)理念，誰都不能挑戰(zhàn)。NHS也是英國國家形象的代表，同工業(yè)革命、莎士比亞、哈利波特一樣，是英國對(duì)全世界的貢獻(xiàn)。

EUROPEASIAS.AMERICAOCEANIAAFRICA

NHS世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)：NHS仍是世界上最好的醫(yī)療體系之一N.AMERICA居民有大病或需要進(jìn)一步診治，則由全科醫(yī)師替病人預(yù)約醫(yī)院?？漆t(yī)生，由基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)NHS的核心原則

不論收入多少，人人都可享受

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)75%教學(xué)醫(yī)院：急救和診療重大疑難病癥接診從基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者地區(qū)醫(yī)院通常是該地區(qū)的醫(yī)療中心，包括地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級(jí)服務(wù)制?；A(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民的非急診類的看病。社區(qū)診所和大醫(yī)院分工明確醫(yī)院醫(yī)療75％的NHS資金用于基礎(chǔ)醫(yī)療NHS構(gòu)架

英國NHS模式對(duì)我們醫(yī)改的啟示超過大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的同級(jí)醫(yī)師皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試5年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、1年臨床實(shí)踐、兩年醫(yī)院?？婆嘤?xùn)、1年全科診所培訓(xùn).高素質(zhì)隊(duì)伍促進(jìn)預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用50%來自注冊(cè)居民人數(shù)的人頭費(fèi)收入；20%來自各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況；按簽約人數(shù)患者到GP診所時(shí)通常能夠立刻就診

預(yù)約服務(wù)尊重、平等保護(hù)隱私平均年薪約7萬―10萬英鎊最高可達(dá)25萬英鎊.高收入完善的支撐體系NHS國家醫(yī)療信息化項(xiàng)目NHS實(shí)行醫(yī)藥分家制度

先進(jìn)的支持系統(tǒng)

關(guān)鍵

健康管理

費(fèi)用控制

雙向轉(zhuǎn)診

全科醫(yī)生的價(jià)值132

2020年基本建立全科醫(yī)生制度GP培養(yǎng)模式基本形成社區(qū)首診制度初步建立核心任務(wù)GP薪酬體系基本建立我們能建立這樣的醫(yī)療服務(wù)體系嗎？

理想的GP制度模型人才吸引規(guī)范化培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)規(guī)劃化繼教合格GPCHS診所其它機(jī)構(gòu)組建團(tuán)隊(duì)CHS

C社區(qū)藥房檢驗(yàn)中心上級(jí)醫(yī)院專業(yè)機(jī)構(gòu)支撐系統(tǒng)Socialfactors培訓(xùn)執(zhí)業(yè)服務(wù)模式發(fā)展環(huán)境績效評(píng)價(jià)健康管理簽約服務(wù)首診轉(zhuǎn)診定價(jià)機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制薪酬體系資源

隊(duì)伍建設(shè)服務(wù)模式醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)生制度Organization支持系統(tǒng)信息化首診制法律完善職業(yè)價(jià)值一項(xiàng)綜合制度的建立談何容易！

真正的起點(diǎn)：是對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)價(jià)值的重新評(píng)價(jià)恢復(fù)全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)有價(jià)值途徑：改變?nèi)漆t(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制

核心問題順暢全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展途徑：用全科醫(yī)學(xué)自身的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)全科醫(yī)生

缺乏頂層設(shè)計(jì)衛(wèi)生部門人社部門制度的設(shè)計(jì)?發(fā)改部門編制部門綜合統(tǒng)籌上的欠缺?

協(xié)調(diào)配合機(jī)制?欠缺宏觀綜合的治理

政府舉辦OR政府購買？政府購買CHS體系如何建立全科醫(yī)生制度？

兩種截然不同的方式下的不同路徑政府舉辦CHS體系規(guī)范化5+3模式過渡性方式在職培訓(xùn)

建立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心---華西醫(yī)院（區(qū)域性培訓(xùn)基地)建立全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)習(xí)基地培養(yǎng)骨干師資隊(duì)伍開展5+1培訓(xùn)試點(diǎn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作重點(diǎn)：全科醫(yī)生的培養(yǎng)繼續(xù)教育能力評(píng)估多層次、多元化、多模式的培訓(xùn)方式

工作重點(diǎn)：團(tuán)隊(duì)建設(shè)（內(nèi)部構(gòu)架的重新認(rèn)識(shí)）核心GP團(tuán)隊(duì)20%支持團(tuán)隊(duì)30%60%核心團(tuán)隊(duì)輔助團(tuán)隊(duì)

201X年建立社區(qū)首診制度的雛形核心—GP能力手段—社保杠桿作用基礎(chǔ)—運(yùn)行體制途徑—特定人群關(guān)鍵—激勵(lì)機(jī)制支持社區(qū)首診的報(bào)銷政策費(fèi)用控制的要求財(cái)政兜底，收支兩條線醫(yī)療救助群體外來務(wù)工群體公務(wù)員事業(yè)單位群體醫(yī)保費(fèi)用的支持公共衛(wèi)生費(fèi)用的支持特需服務(wù)的收入培訓(xùn)合格GP對(duì)口幫扶機(jī)制遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)檢驗(yàn)檢查中心部門充分協(xié)作社區(qū)首診制度

人員配置未達(dá)標(biāo)1績效考核制度不完善2信息化建設(shè)滯后3人員薪酬制度不適應(yīng)4阻礙社區(qū)首診制發(fā)展的瓶頸

5地區(qū)發(fā)展不平衡信息系統(tǒng)健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度核心作用服務(wù)模式使用