肺炎性假瘤-完整版本課件

CT室蘇麗麗影像病例討論CT室蘇麗麗影像病例討論1病史介紹患者女，61Y2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，初始未予重視，上述癥狀自行消失，后又反復(fù)出現(xiàn)。查體右肺上葉呼吸音減弱，隨入院8月8日血常規(guī)白細(xì)胞13.39×109/L紅細(xì)胞5.04×1012/L血紅蛋白130g/L紅細(xì)胞壓積40.2%，血小板249×109/L,，中性粒細(xì)胞比率66.8%，淋巴細(xì)胞比率32.4%。肝腎功能（-）。ESR70mm/L。8月7日胸片肺結(jié)核?8月9日門診CT右肺上葉考慮炎性病變病史介紹患者女，61Y22014-8-72014-8-73CT值40HuCT值40Hu4肺炎性假瘤-完整版本課件5CT值120HuCT值120Hu6CT值102HuCT值102Hu7臨床上結(jié)合病史，考慮右肺占位，肺癌可能性大，建議盡快手術(shù)。血象高，肺部有感染，要求給與頭孢抗感染治療。臨床上結(jié)合病史，考慮右肺占位，肺癌可能性大，建議盡快手術(shù)。血8術(shù)中所見：腫物局部與胸膜粘連，分離后探查：腫物位于右肺上葉剪短，大小約3*2cm。（8月15日）病理結(jié)果回報(bào)：炎性假瘤術(shù)中所見：腫物局部與胸膜粘連，分離后探查：腫物位于右肺上葉剪9肺炎性假瘤肺炎性假瘤（IPL）是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種炎性增生性瘤樣病變，瘤體是成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和泡沫狀細(xì)胞組成的肉芽腫。肺炎性假瘤影像學(xué)上分浸潤型、腫塊型（結(jié)節(jié)型），尤以腫塊型多見。

肺炎性假瘤肺炎性假瘤（IPL）是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種炎性增生性瘤樣10既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史，提示肺炎性假瘤可能與濫用抗生素導(dǎo)致長期呼吸道感染有關(guān)。因此詢問患者呼吸道感染史很重要?；颊哂曳味嘤谧蠓?，下葉多于上葉，肺葉的靠后部分多于靠前部分，符合IPL源于慢性炎癥的解剖生理特點(diǎn)。既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療11病理肺炎性假瘤的病理學(xué)特征是組織學(xué)的多形性，腫塊內(nèi)含有肉芽組織的多寡不等、排列成條索的成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮細(xì)胞以及內(nèi)含中性脂肪和膽固醇的泡沫細(xì)胞或假性黃瘤細(xì)胞，因此許多作者根據(jù)細(xì)胞占有的優(yōu)勢而定出不同的名稱和類型，如假乳頭狀瘤型、纖維組織細(xì)胞瘤型、漿細(xì)胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，累及支氣管的僅占少數(shù)。絕大多數(shù)單發(fā)，呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，一般無完整的包膜，但腫塊較局限、邊界清楚，有些還有較厚而缺少細(xì)胞的膠原纖維結(jié)締組織與肺實(shí)質(zhì)分開。少數(shù)肺炎性假瘤可以發(fā)生癌變。病理肺炎性假瘤的病理學(xué)特征是組織學(xué)的多形性，腫塊12鏡下：實(shí)性包塊，肺之基本結(jié)構(gòu)消失，在包塊的邊緣部分見病變向鄰近的肺實(shí)質(zhì)的間質(zhì)擴(kuò)展，使有些肺泡或細(xì)支氣管散在其中;肺泡上皮增生明顯，肺泡間隔內(nèi)由成團(tuán)成片的來源不明的腫瘤細(xì)胞占據(jù)，瘤細(xì)胞可有異型性、分裂像。間質(zhì)可見增生、透明性變，其中的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)呈“浸潤性”生長。此瘤的生物學(xué)行為為良性，手術(shù)切除即治愈，如切除不完全亦可繼續(xù)增大。一般預(yù)后良好。

鏡下：實(shí)性包塊，肺之基本結(jié)構(gòu)消失，在包塊的邊緣部分見病變向鄰13臨床表現(xiàn)

肺炎性假瘤患者多數(shù)年齡在50歲以下，女性多于男性。1/3的患者沒有臨床癥狀，僅偶然在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2/3的患者有慢性支氣管炎、肺炎、肺化膿癥的病史，以及相應(yīng)的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、低熱，部分患者還有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般較少。肺炎性假瘤的診斷存在一定的困難，患者的臨床癥狀較難與慢性支氣管炎及肺部惡性腫瘤鑒別。胸部X線檢查為圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利的結(jié)節(jié)影，有些邊緣模糊，似有毛刺或呈分葉狀，與肺癌很難鑒別。肺炎性假瘤在肺部無明確的好發(fā)部位，大小可以從1cm到16cm，多數(shù)在4cm以下。這些都給診斷造成困難。

臨床表現(xiàn)肺炎性假瘤患者多數(shù)年齡在50歲以下，女14典型影像表現(xiàn)類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點(diǎn)狀鈣化，也可因小膿腫、空泡形成而表現(xiàn)密度不均勻。部分病灶不規(guī)則，邊緣模糊，可有毛刺,一般為長毛刺，與肺癌周圍浸潤所致的短毛刺不同。病灶多位于肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉間裂?？捎行啬ぴ龊?，但胸腔積液少見，與周圍型肺癌出現(xiàn)率較高的局限性“胸膜凹陷征”表現(xiàn)不同，對鑒別診斷有一定參考價(jià)值。典型影像表現(xiàn)類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點(diǎn)15特殊征象桃尖征，指腫塊邊緣可見形似桃尖的尖角樣突起。平直征，指病變的中間某一層面可見一側(cè)邊緣平直呈刀切樣改變，或基于胸膜的方形征。病灶下緣散在結(jié)節(jié)征，即于病灶的下緣由單一的球灶移行為多個(gè)分散的結(jié)節(jié)影。動態(tài)觀察，病灶不變化或縮小特殊征象桃尖征，指腫塊邊緣可見形似桃尖的尖角樣突起。16右下肺背段炎性假瘤，可見尖桃征，指向肺門方向右下肺背段炎性假瘤，可見尖桃征，指向肺門方向17

左肺下葉后基底段炎性假瘤，可見有淺分葉及平直征左肺下葉后基底段炎性假瘤，可見有淺分葉及平直征18左肺下葉后段炎性假瘤，病灶下緣見散在結(jié)節(jié)征（黑箭頭）左肺下葉后段炎性假瘤，病灶下緣見散在結(jié)節(jié)征（黑箭頭）19主要鑒別診斷周圍型肺癌

（最重要！直接關(guān)系到治療的方法及手

術(shù)切除的范圍）結(jié)核球肺梗死：楔形或類三角形實(shí)變影，尖端指向肺門，底部靠近胸壁。主要鑒別診斷周圍型肺癌20周圍型肺癌分葉征：多數(shù)為深分葉占65%（78/120），少數(shù)淺分葉占27%（78/120），肺炎性假瘤少數(shù)病例有淺分葉。毛刺征：有此征象病例占81%（98/120）。支氣管血管集束征：有此征象病例占60%（72/120）空洞征，有此征象病例占15%（18/120），多為偏心性內(nèi)壁不規(guī)則空洞。胸膜凹陷征，有此征象病例占48%（25/52）分葉征和毛刺征同時(shí)出現(xiàn)為肺癌診斷可靠征象左肺腺癌周圍型肺癌分葉征：多數(shù)為深分葉占65%（78/120），少21肺炎性假瘤-完整版本課件22左肺周圍型肺癌（病理為細(xì)支氣管肺泡癌），可見空洞、空泡征（三角箭頭）、支氣管影征（白長箭頭）、毛刺征及胸膜凹陷征左肺周圍型肺癌（病理為細(xì)支氣管肺泡癌），可見空洞、空泡征（三23結(jié)核球結(jié)核球是成人繼發(fā)性肺結(jié)核的一種類型，它是一種有纖維包膜的圓形或橢圓形的干酪病灶，直徑一般2~5cm。一般無癥狀。它的體積可以在很長時(shí)間內(nèi)沒有變化，機(jī)體抵抗力低下時(shí)也可以播散形成播散型肺結(jié)核或液化咳出形成空洞。結(jié)核球結(jié)核球是成人繼發(fā)性肺結(jié)核的一種類型，它是一種有纖維包膜24影像表現(xiàn)部位：多見于鎖骨下區(qū)，即肺上葉尖后段多見，下葉背段次之。形態(tài)：圓形、橢圓形多見，密度高而不均勻，球形輪廓清楚整齊，偶爾見較淺分葉，有的也可伴有空洞，空洞形態(tài)不一，常為厚壁，有的空洞為偏心形，多偏向肺門側(cè)，毛刺較少見。鈣化：對診斷有實(shí)際意義！沿包膜下產(chǎn)生局限性弧形鈣化，成層狀的環(huán)形鈣化或彌漫的斑點(diǎn)狀鈣化影。衛(wèi)星灶：附近肺野內(nèi)的增殖性或纖維化病灶

影像表現(xiàn)部位：多見于鎖骨下區(qū)，即肺上葉尖后段多見，下葉背段次25肺結(jié)核球周邊鈣化肺結(jié)核球周邊鈣化26結(jié)核球中間鈣化結(jié)核球中間鈣化27炎性假瘤、肺癌、結(jié)核球最重要的鑒別特征：發(fā)病部位：炎性假瘤多位于肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉間裂；下葉多于上葉，肺葉的靠后部分多于靠前部分結(jié)核球以兩肺上葉尖后段、下葉背段為多見，兩者均很少見于前段；肺癌發(fā)生部位多無規(guī)律性，兩肺各葉都可以見到，但以兩肺上葉前段及中葉(舌葉)多見。炎性假瘤、肺癌、結(jié)核球最重要的鑒別特征：發(fā)病部位：28內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面：周圍型肺癌因病灶內(nèi)部分肺泡未受累或癌細(xì)胞呈覆壁生長使部分肺泡保持充氣狀態(tài)，從而表現(xiàn)為空泡征，它可位于腫塊或結(jié)節(jié)的任一部位。結(jié)核球則因干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排除而表現(xiàn)為小空泡或空洞，常位于腫塊或結(jié)節(jié)靠近肺門側(cè)部分。肺泡癌結(jié)核肺泡癌結(jié)核29增強(qiáng)方式上：炎性假瘤增強(qiáng)的程度和持續(xù)時(shí)間比肺癌更顯著、更長。而結(jié)核球則表現(xiàn)為不強(qiáng)化或?yàn)榄h(huán)狀強(qiáng)化(病灶邊緣及包膜強(qiáng)化)。肺炎性假瘤-完整版本課件30周圍改變：肺癌臨近胸膜則形成典型的胸膜凹陷征即胸膜面見到喇叭口，其尖端有線形影與病灶相連；炎性假瘤病變形成的胸膜凹陷主要是胸膜增厚、粘連所致，與胸膜接觸面積大；肺結(jié)核球病灶附近肺野常見衛(wèi)星病灶。腺癌腺癌31從發(fā)病部位，周圍胸膜改變，強(qiáng)化方式，符合炎性假瘤，需進(jìn)一步追問病史，近期有無肺炎病史，建議抗炎后CT復(fù)查。從發(fā)病部位，周圍胸膜改變，強(qiáng)化方式，符合炎性假瘤，需進(jìn)一步追32補(bǔ)充實(shí)際上，臨床要準(zhǔn)確判定腫塊的性質(zhì)以決定是否手術(shù)還是很困難，肺炎性假瘤可出現(xiàn)邊緣不整、毛刺甚至分葉;而肺癌也可出現(xiàn)鈣化、空洞。有人主張對這類病人行動態(tài)觀察，如病變縮小甚至消失，則保守治療，否則就積極手術(shù)治療。一般認(rèn)為這種治療時(shí)間不宜超過4周。實(shí)際上，這樣做意義不大，因?yàn)榉窝仔约倭龅男纬墒且粋€(gè)較長的慢性過程，一旦形成，抗炎治療極少能起作用，除非假瘤未完全形成。而且，有報(bào)道約1.3%的炎性假瘤可變成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者發(fā)現(xiàn)患上此病，思想顧慮重，事實(shí)上大部分病人均接