微生物檢驗的意義及臨床運用課件

微生物檢驗的意義及臨床運用

微生物檢驗的意義及臨床運用目錄臨床微生物的主要任務(wù)臨床常見的微生物標(biāo)本常見標(biāo)本的送檢科室微生物效益分析目錄臨床微生物的主要任務(wù)Chapter1臨床微生物的主要任務(wù)Chapter1臨床微生物的主要任務(wù)1、研究感染性疾病的病原體特征；2、提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷；3、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；4、對醫(yī)院感染進行監(jiān)控；用于體外培養(yǎng)檢測呼吸道標(biāo)本、尿液、糞便、血液等人體標(biāo)本中是否存在致病微生物——提示臨床是否需使用抗菌藥物。用于體外對病原微生物進行鑒定和藥敏測試，為臨床抗感染精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)——指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。微生物檢驗旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對感染性疾病將經(jīng)驗性治療變?yōu)榫珳?zhǔn)治療，避免抗生素使用過度或者不足，從而提高臨床治療效果，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。臨床微生物的主要任務(wù)用于體外培養(yǎng)檢測呼吸道標(biāo)本、尿液、糞便、除了看白細(xì)胞是否升高，還可以關(guān)注一下PCT和C反應(yīng)蛋白這兩項檢驗指標(biāo)，如果有變化也是提示細(xì)菌感染。

降鈣素原PCT是降鈣素的前體，正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，并在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)酶裂解形成降鈣素。

在健康人血清中PCT的濃度很低，一般會低于0.1ng/mL，幾乎測量不到

在細(xì)菌感染后2～3小時之內(nèi)會被檢測到升高，約6～12h可達到高峰，并可以持續(xù)24～48h。而患者受到病毒或其他病原體，如支原體等感染時，血液中的PCT濃度不會有明顯的上升。因此，PCT是區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染的一個理想的生物學(xué)標(biāo)志物。區(qū)分細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的最佳PCT臨界值為0.5ng/mL,≤0.5ng/mL（正常），0.5～2.0ng/mL（輕度升高），2.0～10.0ng/mL（中度升高），＞10.0ng/mL（重度升高）。局部感染組、膿毒癥組和重癥感染組中，PCT是最好的指標(biāo)細(xì)菌感染常見指征除了看白細(xì)胞是否升高，還可以關(guān)注一下PCT和C反應(yīng)蛋白這兩項

C反應(yīng)蛋白CRP是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的非特異急性時相反應(yīng)蛋白。在各種急性炎癥、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高，并有成倍增長趨勢，病情好轉(zhuǎn)后，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。CRP與PCT結(jié)合使用，會提高感染性疾病診斷的準(zhǔn)確率。PCT/CRP：作為感染性疾病早期較為敏感的炎癥標(biāo)志物，是感染性疾病早期診斷的一種輔助手段，但其靈敏度和特異性完全無法等同于金標(biāo)準(zhǔn)“血培養(yǎng)”。分子診斷產(chǎn)品：包括Filmarray、GeneXpert等，對生長緩慢的病原體診斷具有優(yōu)勢，且能夠?qū)Σ糠謽?biāo)本的常見病原微生物進行快速診斷因此，分子診斷和炎癥標(biāo)志物可以提升經(jīng)驗性治療準(zhǔn)確性，是傳統(tǒng)臨床微生物檢驗良好的補充手段，但無法取代傳統(tǒng)臨床微生物檢驗在臨床的地位！細(xì)菌感染常見指征C反應(yīng)蛋白CRP是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)Chapter2臨床常見的微生物標(biāo)本Chapter2臨床常見微生物標(biāo)本種類臨床常見微生物標(biāo)本種類送檢標(biāo)本種類及臨床意義臨床意義高臨床意義低血腦脊液胸腹水無菌體液尿膿傷口分泌物痰、咽拭子（肺泡灌洗和纖支鏡取痰除外）糞便、肛拭子臨床意義中等2015版指導(dǎo)原則治療性應(yīng)用原則：及時留取合格標(biāo)本（尤其是血液等無菌部位標(biāo)本）送檢標(biāo)本種類及臨床意義臨床意義高臨床意義低血尿痰、咽拭子（肺什么是血培養(yǎng)?■血培養(yǎng)是一項實驗室試驗，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導(dǎo)致患者感染的微生物(細(xì)菌或真菌)是否已經(jīng)侵入患者的血液，診斷血流感染的依據(jù)。■完整的血培養(yǎng)過程包括：收集樣本檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果什么是血培養(yǎng)?■血培養(yǎng)是一項實驗室試驗，從患者體內(nèi)采血，并為什么血培養(yǎng)很重要?血液中的微生物在3分鐘到達每個器官。在病危護理的時候，菌血癥對醫(yī)護人員是一項重要的挑戰(zhàn)。早期診斷是患者預(yù)后的決定性因素之一。在非冠脈(ICU)死亡患者中，菌血癥和真菌血癥是最常見的潛在死亡原因。嚴(yán)重的菌血癥或是感染性休克死亡率高達32%至54%。為什么血培養(yǎng)很重要?血液中的微生物在3分鐘到達每個器官。血流感染（BloodstreamInfections,BSI)傳統(tǒng)概念菌血癥（bacteremia)：細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥(toxemia)：細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥(septicemia)：細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒敗血癥(pyemia)：細(xì)菌進入血液大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)，常伴有多發(fā)性膿腫或敗血癥休克現(xiàn)代概念菌血癥或血流感染（BSI）：通過微生物學(xué)證實膿毒癥（Sepsis)：臨床綜合判斷為主要依據(jù):SIRS血流感染（BloodstreamInfections,B不同感染階段的死亡率不同感染階段的死亡率敗血癥是導(dǎo)致ICU死亡率的重要原因【Jean-LouisVincent,etal:SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy,CritCareMed2006Vol.34,No.2】敗血癥是導(dǎo)致ICU死亡率的重要原因【Jean-LouisV檢測血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)檢測血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)送檢指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（>10x109/L,特別有核左移），粒細(xì)胞減少（成熟的多性核白細(xì)胞<1x109/L）嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等昏迷、多器官衰竭、血壓降低、呼吸心率異常加快等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機械通氣等休克，寒顫，僵直免疫功能低下其它：如CRP、內(nèi)毒素、PCT等升高時血培養(yǎng)送檢指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。菌血癥/真菌血癥的實驗室診斷要點血培養(yǎng)標(biāo)本最重要的是采血量，其次是采集的時間。抗菌藥物使用前采集血培養(yǎng)標(biāo)本。從導(dǎo)管中采集血培養(yǎng)標(biāo)本的污染風(fēng)險更高（假陽性）。送導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)，須同時送檢外周靜脈穿刺的血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)標(biāo)本不要冷藏保存。成人患者常規(guī)送檢2～3套血培養(yǎng)瓶，至少包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶；兒童常規(guī)送檢1~2套需氧瓶，只有有臨床相關(guān)指征時，才考慮同時送檢厭氧培養(yǎng)。肺炎鏈球菌、其它革蘭氏陽性菌和兼性厭氧菌在厭氧瓶中生長最佳（檢測時間最短）。菌血癥/真菌血癥的實驗室診斷要點血培養(yǎng)標(biāo)本最重要的是采血量，關(guān)于采血時機“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。”想采就采關(guān)于采血時機“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！毕氩删筒?60120時間(分鐘)體溫細(xì)菌濃度盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)血培養(yǎng)采血時機060120時間(分鐘)體溫細(xì)菌濃度盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始采血量(ml)與檢出率的關(guān)系成人：5-10ml/瓶兒童：1-5ml/瓶嬰幼兒：患者總血量≤1%采血量(ml)與檢出率的關(guān)系成人：5-10ml/瓶CLSI推薦血培養(yǎng)瓶種類成人每份血培養(yǎng)：

需氧瓶+厭氧瓶采血量不夠時，優(yōu)先滿足需氧瓶兒童常規(guī)只做需氧血培養(yǎng)CLSI推薦血培養(yǎng)瓶種類成人每份血培養(yǎng)：血培養(yǎng)采血套數(shù)血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）通常推薦在短時間(1小時內(nèi))內(nèi)連續(xù)在不同部位，采2至3對血培養(yǎng)(需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)為一對)。血培養(yǎng)采血套數(shù)血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）通常推薦在短時間(治療感染,而不是糾結(jié)是否污染2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。表皮葡萄球菌的臨床意義如果沒有送檢兩個或以上穿刺部位的血培養(yǎng)，要確認(rèn)有疑問的培養(yǎng)結(jié)果是否為臨床感染菌株幾乎是不可能的。1套或單瓶無法排除污染治療感染,而不是糾結(jié)是否污染2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷案例分析臨床病歷外科科病人，男性，30歲，2010年3月發(fā)燒入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，持續(xù)間隔2個月左右第一次培養(yǎng)陰性第二次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第三次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第四次培養(yǎng)屎腸球菌第五次培養(yǎng)陰性第六次培養(yǎng)人葡萄球菌第七次培養(yǎng)陰性究竟是感染還是污染？難以確定雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細(xì)菌的機會，可排除污染）案例分析臨床病歷雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增標(biāo)本須間隔多久采集?同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。標(biāo)本須間隔多久采集?同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體血培養(yǎng)三級報告制度血培養(yǎng)三級報告制度痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細(xì)胞增高，尤其是中性粒細(xì)胞增高或CRP明顯增高影像學(xué)提示肺部感染可能不推薦盲目送檢痰標(biāo)本！送檢注意事項：盡可能在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本；標(biāo)本量應(yīng)>1ml，并及時送檢，不能及時送檢的標(biāo)本應(yīng)于室溫保存或采用運送培養(yǎng)基保存運輸，但不超過2h；痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰不推薦盲目送檢痰標(biāo)本！送檢注意事項：尿液標(biāo)本送檢指征有典型的尿路感染癥狀；肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽性；不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；膀胱排空功能受損；尿液在室溫下放置不應(yīng)超過30分鐘。如果不能在30分鐘內(nèi)培養(yǎng)，則應(yīng)放入冰箱內(nèi)冷藏保存，或使用尿液運輸裝置(使用硼酸或其他防腐劑)。用于檢測疑為淋病奈瑟菌感染患者的標(biāo)本不得冷藏保存。尿液標(biāo)本送檢指征有典型的尿路感染癥狀；尿液在室溫下放置不應(yīng)超疑為下列疾病時需送檢：軟組織的急性化膿性炎癥：化膿性疾病器官局部膿腫創(chuàng)傷感染：外傷感染、術(shù)后切口感染化膿性感染典型的局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙；全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，全身性感染嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。膿液及傷口分泌物送檢指征化膿性感染易引起血流感染，建議同時做血培養(yǎng)疑為下列疾病時需送檢：膿液及傷口分泌物送檢指征化膿性感染易引糞便標(biāo)本的微生物解讀糞便其實培養(yǎng)為靶向培養(yǎng)國內(nèi)主要關(guān)注：沙門菌，志賀菌國際主要關(guān)注：沙門菌，志賀菌，彎曲菌其它有特殊高度懷疑病原菌培養(yǎng)

糞便標(biāo)本的微生物解讀糞便其實培養(yǎng)為靶向培養(yǎng)31適應(yīng)證：無腹瀉或食物中毒，成形便可拒收“糞便培養(yǎng)”，其實是靶向培養(yǎng)國際：沙門、志賀菌、彎曲菌

國內(nèi)：沙門菌、志賀菌標(biāo)本描述大便性狀常規(guī)不要提供革蘭染色的服務(wù)特殊時可以考慮寄生蟲：看到了要主動報告。31適應(yīng)證：無腹瀉或食物中毒，成形便可拒收微生物標(biāo)本采集送檢要點：

1.把握準(zhǔn)確的采樣時機

2.選擇合適的采樣工具

3.遵循標(biāo)準(zhǔn)的采樣步驟

4.開具完備的檢驗申請

5.執(zhí)行快速的樣本運輸

微生物標(biāo)本采集送檢要點微生物標(biāo)本采集送檢要點：

1.把握準(zhǔn)確的采樣時機微生物標(biāo)本采Chapter3常見標(biāo)本的送檢科室Chapter3細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率科室使用抗菌素人數(shù)送檢標(biāo)本數(shù)合計送檢率（%）備注內(nèi)一科27171763-0.5內(nèi)二科31303097-0.5內(nèi)三科71333346-1內(nèi)四科788100

內(nèi)五科585858100

外一科106787874-0.5外二科104129129124+0.2外三科515555107+0.2外四科64107107167+0.5兒科254040160+0.5五官科167744-0.5產(chǎn)科459797200+1婦科407474185+0.5中醫(yī)科142727192+0.5ICU39696100+0.5合計662916916

某院2018年8月微生物標(biāo)本送檢情況：細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率科室使用抗菌素人數(shù)送檢標(biāo)本數(shù)合計送檢率（%細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率血培養(yǎng)標(biāo)本重點送檢科室兒科、新生兒科ICU病房感染科內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化外科：術(shù)后感染血培養(yǎng)標(biāo)本重點送檢科室兒科、新生兒科兒科、新生兒科血培養(yǎng)送檢新生兒篩查、兒童發(fā)熱、肺炎等都可以采集血培養(yǎng)送檢；兒科、新生兒科血培養(yǎng)送檢新生兒篩查、兒童發(fā)熱、肺炎等都可以采ICU病房、感染科送檢科室涂片：痰、分泌物培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性試驗痰、血液等無菌標(biāo)本、分泌物、尿、導(dǎo)管尖端、胸腹水等血清學(xué)和分子生物學(xué)檢查病毒、支原體、衣原體、軍團菌、結(jié)核等、G試驗ICU病房、感染科送檢科室涂片：痰、分泌物血培養(yǎng)標(biāo)本重點送檢科室內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化科外科：術(shù)后感染使用抗生素較多的科室，需要關(guān)注微生物送檢率血培養(yǎng)標(biāo)本重點送檢科室內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化科使用抗生素較多的Chapter4微生物效益分析Chapter4收益分析計算公式：收益額=標(biāo)本量*收費標(biāo)準(zhǔn)*折扣-成本1-成本2成本1=標(biāo)本量*血培養(yǎng)試劑成本成本2=標(biāo)本量*陽性率10%*（試驗卡+平皿）收費標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本量年收益（外送第三方）4折收費6折收費8折收費日收益年收益日收益年收益日收益年收益二級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)：110+355257500170510003159450010501500034010200063018