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文檔簡介

中江縣第二人民醫(yī)院膿腫切開引流術知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生巳告知我患有疾病，需要在麻醉下進行膿腫切開引流術。本病為病，病因，如不及時治療可能 切開引流的目的是為了局部減壓及引流。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下頜面部膿腫切開引流術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術存在以下風險和局限性：局部出血；局部神經損傷；創(chuàng)口感染；創(chuàng)口愈合不良；局部瘢痕形成；疾病復發(fā)可能性；我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險:=采取積極應對措施。亍的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療罟我的病情對預定的治療方式做出調整。E共同進行。力的許諾。芝器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 簽名日期年月日青其授權的親屬在此簽名：—與患者關系簽名日期年月日亍式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治

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