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中江縣第二人民醫(yī)院膿腫切開引流術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生巳告知我患有疾病，需要在麻醉下進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)。本病為病，病因，如不及時(shí)治療可能 切開引流的目的是為了局部減壓及引流。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頜面部膿腫切開引流術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：局部出血；局部神經(jīng)損傷；創(chuàng)口感染；創(chuàng)口愈合不良；局部瘢痕形成；疾病復(fù)發(fā)可能性；我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):=采取積極應(yīng)對(duì)措施。亍的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療罟我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。E共同進(jìn)行。力的許諾。芝器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 簽名日期年月日青其授權(quán)的親屬在此簽名：—與患者關(guān)系簽名日期年月日亍式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治

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