腹腔間室綜合征的護理

腹腔間室綜合征的護理翟艷艷(南大二附院急診科)一、 腹腔間室綜合征的概念腹腔間室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension，IAH)導(dǎo)致腹腔臟器、心血管、肺、腎、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。其病死率較高，國外文獻報道為62.5%?75.0%。如果不予以嚴(yán)密觀察、積極治療和細致的護理，將引起致命性的器官功能衰竭。因此，護理人員及早發(fā)現(xiàn)ACS的早期癥狀和體征，以便及時診斷和治療，是預(yù)防多器官功能衰竭和死亡的關(guān)鍵。正常情況下腹腔內(nèi)壓0?0.49KPa。腹內(nèi)壓(intra-abdominalpres—sure，IAP)測定方法很多，可分為直接測壓法和間接測壓法。直接測壓法通過腹腔穿刺置管測壓，間接測壓法通過鼻胃管或鼻腸管及膀胱測壓，以膀胱測壓法最為常見。膀胱測壓因其操作簡單，準(zhǔn)確、重復(fù)性好，為最常用的IAP監(jiān)測方法。腹內(nèi)高壓嚴(yán)重程度可分為4級：I級0.98?1.4kPa、II級1.5?2.4kPa、III級2.5?2.9kPa、IV級>3.5kPa。臨床上IAP>2.5kPa高度懷疑ACS可能，IAP>2.9kPa可診斷為ACS。二、 ACS發(fā)生的危險因素有報道，創(chuàng)傷后的ACS發(fā)生率為1%，而在嚴(yán)重創(chuàng)傷行“損傷控制”手術(shù)后，ACS的發(fā)生率高達14%?15%。所以，重點評估患者的創(chuàng)傷程度和術(shù)后患者，尤其是多發(fā)傷、大手術(shù)后出血，或腹膜腔內(nèi)應(yīng)用填塞物控制殘留出血、腹腔內(nèi)或腹膜后的嚴(yán)重血腫、水腫，以及各種需要大量補液復(fù)蘇、張力縫合的患者。值得注意的是，24h內(nèi)液體輸入量與ACS的發(fā)生關(guān)系密切，是ACS發(fā)生的獨立危險因素。當(dāng)24h液體輸入量為8L時，ACS的發(fā)生率僅為0。7%；當(dāng)24h液體輸入量為15L時，ACS的發(fā)生率為70%；當(dāng)24h液體輸入量為18L時，ACS的發(fā)生率高達99%。而對于非創(chuàng)傷患者，則應(yīng)評估原發(fā)疾病的性質(zhì)，即是否會引起內(nèi)臟器官水腫、胃腸擴張，腹腔內(nèi)體積容易突然增加，如腹膜炎、急性胰腺炎、腸梗阻、腹主動脈瘤破裂。另外，還要考慮醫(yī)源性和腹部外來擠壓因素，如過量灌腸、腹腔鏡手術(shù)中的氣腹、燒傷焦痂、氣囊抗休克服的擠壓等可使IAP升高的因素。三、 病理生理改變與臨床表現(xiàn)雖然腹壁與膈肌有一定限度的緩沖空間，但是當(dāng)腔內(nèi)壓力過高時，腔內(nèi)的器官與鄰近的組織都將受壓，如肝、腎、下腔靜脈、腹主動脈等。膈肌上抬，胸內(nèi)壓增加，肺的靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性下降，肺通氣量下降，通氣血流比例失調(diào)，最終引起高氣道壓、低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭；IAP增加，門靜脈、下腔靜脈受壓，胸內(nèi)壓增加導(dǎo)致回心血量減少，胸內(nèi)壓增加同時使心臟受壓，舒張末心室容積下降，心臟后負荷增加，血壓和中心靜脈壓升高，心臟做功增加，心搏出量下降，心率代償性加快。胸內(nèi)壓增高使上腔靜脈回流受阻，腦靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓增高，進一步加重腦組織缺血水腫，患者出現(xiàn)煩躁、頭痛、意識改變等缺氧改變。IAP增加時，腹腔內(nèi)和腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腎臟血流量大，影響尤為顯著。腎血流量、腎小球濾過率隨IAP增加明顯下降。患者出現(xiàn)少尿甚至無尿，且擴容、擴血管及髓祥利尿劑治療無效。腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感，一般在出現(xiàn)典

型的腎臟、肺臟及心血管癥狀之前即有損害的跡象。腸系膜血管、門靜脈等受壓，胃腸道血流灌注降低，腸道缺血水腫、滲出進一步加重腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓繼續(xù)升高可能引起腸道進一步缺血、壞死。腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細菌移位。過度的免疫反應(yīng)產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)，而且發(fā)展極其迅速。腸道表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻，患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、出血。肝臟功能受損，肝臟酶譜升高。腹內(nèi)壓增高，動脈受壓，靜脈回流受阻，血流緩慢，加之制動及凝血機制改變等因素，很容易出現(xiàn)靜脈血栓，尤其是下肢靜脈血栓，患者出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚顏色青紫，也有患者會出現(xiàn)動脈血栓，足背動脈消失。總的來說，急性ACS的病理生理改變極為廣泛和嚴(yán)重。首先是循環(huán)、呼吸系統(tǒng)障礙，下腔靜脈等大血管被壓，肺被壓縮，致使心排出量、腔靜脈回流量、內(nèi)臟血流量、腎臟血流量、腎小球濾過率等降低，而心率、肺毛細血管楔壓、吸氣壓峰值、中心靜脈壓、門靜脈壓、胸膜腔內(nèi)壓、系統(tǒng)血管阻力等為之增加；當(dāng)門靜脈壓增加后，腸黏膜屏障功能發(fā)生障礙，容易發(fā)生腸細菌、內(nèi)毒素易位(entericbacterialtranslocation)(表1)表I腹腔間室綜合征的病理生理改變降低部分心排出量腔靜脈回流量內(nèi)臟血流量腎臟血流量腎小球濾過率增加部分降低部分心排出量腔靜脈回流量內(nèi)臟血流量腎臟血流量腎小球濾過率心率肺毛細血管楔壓吸氣壓峰值中心靜脈壓門靜脈壓(細菌易位)胸膜內(nèi)壓系統(tǒng)血管阻力1、 ACS的癥狀主要癥狀：①最主要的臨床表現(xiàn)是腹脹，呈漸進性、急性發(fā)展，患者常難以忍受，可伴有腹痛。②嘔吐是ACS的早期癥狀之一。③多器官功能障礙。早期患者的心率、呼吸道阻力增加，呼吸次數(shù)加快，缺氧伴有少尿；晚期可有呼吸衰竭，進行性少尿或無尿；腸道和肝的血流量降低，以及心輸出量減少等多器官功能障礙或衰竭。2、 ACS的體征主要體征為對稱性全腹膨脹或腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，IAP明顯升高N20mmHg。四、IAP監(jiān)測與護理IAP測定的臨床意義與臨床分級腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測在ACS的治療有著重要的地位。IAP主要是由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生。正常情況下IAP為0kPa(1kPa=7.5mmHg)，與大氣壓相近。不同文獻對IAP正常值范圍的報告差異較大，這可能與測量方法不同有關(guān)。有報告IAP與體重指數(shù)呈正相關(guān)，與性別、年齡、過去史無明顯關(guān)系，但受近期有無腹部手術(shù)的影響。腹腔與外界相對隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加IAP。當(dāng)IAP升高到一定程度最易影響心血管、呼吸和泌尿系統(tǒng)的功能。主要病理生理改變是心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿、無尿、呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降甚至缺氧。因此，IAP的測定是發(fā)現(xiàn)ACS的關(guān)鍵。要求護士準(zhǔn)確掌握測量方法，最好由專人動態(tài)監(jiān)測，每日至少2次精確測量，減少人為的誤差，認真做好記錄，準(zhǔn)確描記變化趨勢，以協(xié)助醫(yī)生診斷和治療。根據(jù)監(jiān)測的膀胱內(nèi)壓高低，分別分為4級并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmH2O的危險警戒水平時提示必須及時采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmH2O則必須馬上實施開腹減壓手術(shù)。而急性IAP升高的不同階段都會引起不同的病理生理變化，當(dāng)升高到一定程度時即可發(fā)生ACS。所以將腹內(nèi)壓增高（Intra-abdominalHypertension，IAH）分為4級（表2）表2腹內(nèi)壓的分級與治療分級范圍(mmHg)治療I級10?14不需特殊治療u級15?24根據(jù)病人情況治療皿級25?35多數(shù)病人需行剖腹減壓N級>35危重,需要剖腹減壓（二）IAP測定方法（1） 直接測定法：直接置管于腹腔內(nèi)，連接壓力計或傳感器，或直接通過腹腔鏡檢查術(shù)中使用的氣腹機進行自動連續(xù)監(jiān)測。這種方法是有創(chuàng)監(jiān)測，臨床上不常采用。（2） 間接測壓法:①膀胱內(nèi)壓（UBP）的測定：連續(xù)監(jiān)測UBP是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因測量膀胱內(nèi)壓具有創(chuàng)傷小、應(yīng)用簡便、相關(guān)性好等特點，目前已成為臨床上最常用的方法。具體方法為：患者仰臥位，排空膀胱，將50?100ml生理鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾閉尿管，連接尿管與引流袋，在尿管與引流袋之間連接“三通”接頭，接壓力計進行測定，或接測壓管，要求測壓管與地面垂直，開放遠端，以恥骨聯(lián)合為零點，高出的部分即為膀胱內(nèi)壓力，也可通過傳感器連接電子測壓計測量。②胃內(nèi)壓的測定：通過鼻胃管向胃內(nèi)注入50?100ml生理鹽水，連接壓力計或傳感器，以腋中線為零點進行測量，高出的部分即為胃內(nèi)壓力。但胃蠕動、鼻胃管刺激和胃內(nèi)氣體難以完全排空等因素都會影響到測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。③下腔靜脈壓：通過股靜脈插管測定的下腔靜脈壓可直接反映腹腔內(nèi)的壓力。然而由于其具有創(chuàng)傷、感染、靜脈血栓形成等危險因素以及重復(fù)性差，臨床上幾乎不用。（三）IAP監(jiān)測中的護理要點近年來，國外已經(jīng)開始對嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥急性或爆發(fā)性胰腺炎等臨床危重癥患者常規(guī)進行IAP監(jiān)測，這應(yīng)引起我國醫(yī)學(xué)護理界的注意和高度重視。連續(xù)監(jiān)測UBP是早期發(fā)現(xiàn)ACS的關(guān)鍵，故對UBP監(jiān)測中的護理尤為重要。護理要點：①做好評估。如小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、腹腔粘連等情況，采用UBP來估算IAP不可靠。②測壓時暫停呼吸機的使用，于患者呼氣末讀取壓力值，并換算為mmHg，lcmH20—0.735mmHg。③護士準(zhǔn)確掌握測量方法，由專人動態(tài)監(jiān)測，每日至少定時測量2次，每次連測3次，取平均值，以減少人為誤差，并應(yīng)做好記錄，以觀察其發(fā)展趨勢。④危重患者局部和全身免疫防御功能明顯下降，易發(fā)生感染，而反復(fù)多次監(jiān)測UBP無疑會增加患者感染的機會，因此護理人員應(yīng)加強無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，認真做好消毒工作，防止醫(yī)院交叉感染。每次操作應(yīng)認真洗手、戴無菌手套，更換無菌輸液器、注射器、三通，嚴(yán)格消毒連接處，測壓完畢及時去除連接裝置，做好終末端無菌保護。五、ACS的輔助檢查腹部CT表現(xiàn)：下腔靜脈狹窄；腎臟直接受壓、移位；腸壁水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性（腹腔前后徑/橫徑>0.8）?？傊?，護理評估應(yīng)結(jié)合患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、體征和IAP升高的程度，動態(tài)地觀察、判斷ACS的發(fā)生。六、ASC的治療（一） ASC的保守治療與護理1、 維持循環(huán)穩(wěn)定：ACS情況下，有效循環(huán)血容量減少，不能因為CVP升高及少尿而利尿，大量輸液的同時應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)的監(jiān)測。采用氣道開放，呼吸機壓力支持通氣保證組織的氧合；護士每小時觀察和記錄生命體征、脈氧飽和度、氣道壓、PEEP水平、CVP變化、動脈血氣分析，觀察患者嘴唇、臉色的變化，判斷有無缺氧表現(xiàn)。加強氣道管理，充分濕化，最新的智能型濕化器可將吸入的氣體加溫和濕化到人體所需的最佳溫度37r、最佳濕度H20含量達44mg/L，使氣道纖毛功能達到最佳狀態(tài)，也可經(jīng)微量泵持續(xù)滴入0.45%的氯化鈉溶液，5?10ml/h能顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。2、 維持腎臟功能，必要時采用床邊持續(xù)血液凈化（CBP）:創(chuàng)傷休克、大手術(shù)后的腹內(nèi)高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致腸管水腫，腹膜及后腹膜大量滲出、腸麻痹、腸腔內(nèi)積氣積液。CBP能清除炎癥介質(zhì)減輕機體炎癥反應(yīng)，并通過超濾減輕組織間隙水腫。3、 抗感染：ACS患者是感染的高危人群，IAP抑制機體的免疫功能，同時腸粘膜屏障障礙、細菌易位、氣管切開、血液濾過以及腹腔開放使患者極易發(fā)生嚴(yán)重甚至致命的感染，抗感染治療直接影響患者整個治療的結(jié)果。除了藥物治療外，壞死組織清除和腹腔雙套管持續(xù)沖洗至關(guān)重要。護士要確保引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量；更換雙套管動作要輕柔，防止損傷腸管。4、 營養(yǎng)支持：ACS患者較長時間不能經(jīng)口進食，而感染、應(yīng)激狀態(tài)下，機體蛋白質(zhì)分解很大，處于嚴(yán)重的負氮平衡，不及時營養(yǎng)支持將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。因此，在給予腸外營養(yǎng)時，要考慮消除腸壁水腫，給予谷氨酰胺（力肽）與生長激素制劑，以促進腸黏膜的生長修復(fù)。待腸壁水腫消退（1周以后），應(yīng)設(shè)法從腸道灌注營養(yǎng)，最初可用要素膳（氨基酸或短肽制劑）添加腸道谷氨酰胺，待患者適應(yīng)后改用整蛋白配方制劑。在腸外營養(yǎng)支持期間要注意各環(huán)節(jié)無菌技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染、監(jiān)測血糖、血脂、血氨及電解質(zhì)的改變，防止代謝紊亂。應(yīng)激狀態(tài)下胰島索抵抗，l床上多采用胰島素泵將血糖控制在6?8mmol/L。注意觀察腸道功能的恢復(fù)的體征，包括腹圍、腸鳴音、大便的改變。早期腸功能并未完全恢復(fù)，因此對營養(yǎng)制劑的選擇、速度、濃度、溫度和量都有較高的要求，護士要根據(jù)患者的病情、腸道耐受情況執(zhí)行醫(yī)囑。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細分析原因，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。（二） ACS的手術(shù)治療與護理1、 損傷控制剖腹探查：又稱分期手術(shù)。近年來得到廣泛的認同。其理論基礎(chǔ)在于過長的手術(shù)時間及過大手術(shù)只會加重損傷，所以手術(shù)的目的在于解決危及生命的問題，如止血、腸穿孔修補、胰十二指腸、膽道損傷的引流術(shù)，確定性手術(shù)需待病情穩(wěn)定后進行，通常在ICU復(fù)蘇24?72h再行確定性手術(shù)。2、 腹腔減壓術(shù)：是IAP/ACS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。當(dāng)IAP>2.5kPa并持續(xù)上升時，醫(yī)生通常采用多部位腹腔穿刺引流，放出腹水，或腹腔造口減壓、拆除縫線或剖腹減壓。腹部減壓后，由ACS引起的癥狀尤其是心、肺功能障礙可在1?2h得以改善。但腹內(nèi)壓驟降可能會導(dǎo)致缺血一再灌注損傷，引起酸中毒、血管擴張、心功能障礙甚至心臟驟停。護士在減壓過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的改變，床邊備好急救設(shè)備。同時，剖腹減壓后，腸管暴露，沒有妥善的保護，很容易發(fā)生嚴(yán)重的感染、甚至腸痿。3、 腹腔臨時關(guān)閉技術(shù)：損傷控制手術(shù)及腹部減壓后，需要臨時腹腔關(guān)閉技術(shù)，包括筋膜開放法、用網(wǎng)片、手術(shù)巾鉗夾關(guān)閉、醫(yī)用皮膚拉鏈、自體皮片移植或3L塑料袋剪開縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上暫時關(guān)腹，也可采用大片聚丙烯網(wǎng)眼補片覆蓋腸管，避免了塑料袋強度不夠引流效果差的缺點。并且用生理鹽水浸濕的濕紗墊或凡士林油紗布覆蓋以減少滲出液丟失，再在濕紗布外面覆蓋塑料薄膜，減少水分的丟失及感染的幾率。因此，護理敞開的腹腔傷口技術(shù)要求甚高。七、重要臟器功能的觀察與護理ACS是IAP增高發(fā)展的直接后果。隨著IAP的增高水平不同，各器官系統(tǒng)可產(chǎn)生不同程度的變化，這種變化可同時發(fā)生，也可相互影響。護理人員密切觀察各時期的病情變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)ACS、及時做好各項護理。心血管系統(tǒng)觀察與護理：腹內(nèi)壓升高明顯減低心排量，實驗發(fā)現(xiàn)IAPN27cmH2O時心輸出量明顯減少。心動過速是腹內(nèi)壓升高最常見的心血管反應(yīng)，心動過速如不足以代償降低的每搏輸出量，則心排出量急劇下降，循環(huán)衰竭即將發(fā)生。因此，患者血流動力學(xué)各項指標(biāo)隨病情發(fā)展會發(fā)生嚴(yán)重變化。在嚴(yán)密觀察及時準(zhǔn)確記錄的同時，要做好液體復(fù)蘇的護理，補液有利于防治器官衰竭。腹腔減壓后，應(yīng)大量輸液，可通過肺動脈阻塞壓(PAOP)、中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)檢測血管容積狀況。充分補足血容量、維持有效心排出量可預(yù)防在減壓過程中出現(xiàn)的血流動力學(xué)的失代償，而腹腔減壓后要防止再灌注損傷的發(fā)生。IAH對心血管的直接影響表現(xiàn)在回心血量及心輸出量的減少。當(dāng)IAP>20mmHg時，可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈而使回心血量減少，同時導(dǎo)致膈肌上升，使胸膜腔壓力顯著升高，進一步減少了下腔靜脈和上腔靜脈的回心血流量；壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)，可導(dǎo)致中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓升高，進而導(dǎo)致心輸出量的降低。如未注意到IAP增高，這種血流動力學(xué)的改變常被誤認為心力衰竭，因而產(chǎn)生錯誤的治療方案。此時，不應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和肺動脈楔壓的升高和心輸出量的下降給予利尿，而應(yīng)以右心室舒張末期容積作為反映血管內(nèi)容積狀態(tài)的最佳指標(biāo)，積極實施液體復(fù)蘇，否則會加重病情。IAP增高還可直接壓迫心臟，使心室舒張末期容量降低，心臟后負荷顯著增加，導(dǎo)致每搏輸出量的減少而代償性地使心率加快、心肌收縮力加強，因此，血壓通常需保持穩(wěn)定，但會增加靜脈血栓形成的危險.促使四肢水腫形成。當(dāng)IAPN30mmHg時，可導(dǎo)致心室收縮能力降低，出現(xiàn)繼發(fā)性心力衰竭。監(jiān)測IAP過程中，嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)各項指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄及做好液體復(fù)蘇的護理，尤其是經(jīng)股靜脈穿刺及24?72h內(nèi)輸入大量晶體液體的復(fù)蘇，要求精確補充晶體及膠體溶液，使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度在300ml/h以內(nèi)。肺功能的觀察與護理：通過對患者心肺系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和動脈血氣監(jiān)測，特別是患者潮氣量和呼吸頻率、指端血氧飽和度的變化，提供詳實準(zhǔn)確數(shù)據(jù)對氧療效果進行嚴(yán)格評價，及時調(diào)整氧療策略。由于IAP升高出現(xiàn)氣短、呼吸困難，常誤以為是鼻塞或面罩堵塞所致而拒絕使用。因此，除要講明氧療的重要性以取得患者配合外，還要加強巡視，以確保氧氣的輸入。對使用呼吸機支持的患者，護理人員要熟悉呼吸機各參數(shù)監(jiān)測，并做好人工氣道的護理。肺功能不全的監(jiān)護IAP增高引起肺功能減弱的機制是機械性壓迫，是通過膈肌升高及壓力傳遞，使胸腔內(nèi)的壓力升高、肺臟被壓迫、肺泡膨脹不全，甚至肺不張、肺臟順應(yīng)性下降、肺毛細血管氧運輸減少、通氣/血流比例失常、氣道峰壓值升高，從而引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。呼吸功能障礙是ACS的首發(fā)表現(xiàn)，最早表現(xiàn)為呼吸急促、PaO2下降，后期出現(xiàn)PaCO2和PAP增加，而ARDS患者表現(xiàn)為以肺彌散障礙為特征的I型呼吸衰竭，PaO2和PaCO2均下降，且A-aDO2/FiO2W300。此時氧療非常重要，應(yīng)盡早實施。但對于機械通氣患者，使用呼氣末正壓通氣會進一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。護士應(yīng)重點評估血氣分析，密切觀察并詳實記錄潮氣量、呼吸頻率、指端血氧飽和度的變化趨勢，尤其是氣道壓力峰值升高程度，及早發(fā)現(xiàn)患者的低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒和呼吸衰竭。認真做好機械通氣患者各設(shè)置參數(shù)的詳實記錄和交接班，確保呼吸機正常運行，加強人工氣道管理。腎功能的觀察與護理：腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎血流、腎小球濾過率下降，從而導(dǎo)致少尿或無尿。其原因可能有心輸出量不足、尿路梗阻、腎臟受壓、腎動脈血流減少、腎靜脈梗阻等。因此，監(jiān)測患者每小時的尿量及尿比重，及時發(fā)現(xiàn)病情變化尤為重要。腎功能不全的監(jiān)護IAP增高可致腎血流量、腎小球濾過率、尿量及各種特異性腎功能指標(biāo)降低，血清肌酐、尿素氮升高。也有研究發(fā)現(xiàn)，IAP至10mmHg時，尿量開始減少；15mmHg時尿量平均可以減少50%；20?25mmHg時顯著少尿；40mmHg時無尿。腎功能不全時呈進行性氮質(zhì)血癥的特征表現(xiàn)。護理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測以上各指標(biāo)，評估有無腎功能不全征象。在給予足夠液體(4500?6000ml/24h)復(fù)蘇后。若仍有少尿或無尿時，建議先靜脈推注呋塞米40mg，再用呋塞米40mg加0.9%氯化鈉注射液50ml，用微量泵以2ml/h持續(xù)泵入，并依據(jù)尿量調(diào)節(jié)泵速；同時用多巴胺40mg加0.9氯化鈉注射液50ml。取1?2ml/h泵入，以改善腎微循環(huán)。注意評估水、電解質(zhì)、酸堿平衡是否紊亂，必要時給予血液透析。值得注意的是，腎功能障礙常繼發(fā)于肺功能衰竭之后或與肺功能障礙同時發(fā)生，不伴有呼吸功能不全的腎功能衰竭一般不是IAH的并發(fā)癥。腹部內(nèi)臟功能及腹壁異常的監(jiān)護當(dāng)IAH時，腸系膜動脈、肝動脈、小腸黏膜、肝臟微循環(huán)、門靜脈的血流均減少，同時肝動脈、門靜脈阻力也增加，小腸黏膜和黏膜下灌注受損，導(dǎo)致組織氧張力降低、無氧代謝、酸中毒及氧自由基氌H胞因子釋放，引起多器官進一步損害。胃黏膜pH是反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標(biāo)。有報道，IAP為10mmHg時，胃黏膜pH下降至7.0；IAP20mmHg時，pH為6.8；IAP30mmHg時，pH值下降至6.5。護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時采集樣本，及時送檢并評估.動態(tài)觀察胃黏膜pH值和腹肌緊張度的變化，及早發(fā)現(xiàn)ACS早期癥狀。另外，IAH所引起的腸道屏障功能損害和細菌、內(nèi)毒素易位，在引發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙中起著重要作用，要求護士在評估患者時應(yīng)充分考慮到這些因素。IAP增高也導(dǎo)致腹壁血流減少，局部出現(xiàn)缺血、水腫，易發(fā)生切口裂開、切口疝及壞死性筋膜炎。護理時密切觀察切口情況，保持敷料干燥，出現(xiàn)異常及時匯報，嚴(yán)格執(zhí)行ICU病房消毒隔離制度，減少腹腔感染和腸道繼發(fā)性感染。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察和護理：有研究表明，腹內(nèi)高壓可引起顱內(nèi)壓明顯升高。ACS患者隨病情發(fā)展，可能出現(xiàn)躁動不安及精神障礙，確?；颊叩陌踩浅Ｖ匾τ谏裰乔逍训幕颊弑M可能采取舒適的臥位，以減輕痛苦，必要時給予約束，防止外傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護IAH可致顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)降低，其機理尚未明確，多認為與胸腔內(nèi)壓和中心靜脈壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受阻有關(guān)，臨床上可有精神癥狀。護理人員應(yīng)動態(tài)評估瞳孔、角膜反射、顱內(nèi)壓等觀察指標(biāo)，注意觀察有無意識恍惚、譫妄、躁動等神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，加強安全和舒適護理，必要時行保護性約束。積極診治：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性腹脹和腹肌緊張；心率加快、血壓下降；少尿和無尿、利尿治療無效；低氧血癥和高碳酸血癥；腹內(nèi)壓＞3.33kPa，同時具備以上5項指標(biāo)的即可診斷為ACS。一經(jīng)確診及時開腹減壓，處理原發(fā)病，減壓后可以用3L靜脈營養(yǎng)袋，根據(jù)切口大小將之與腹壁全層連續(xù)縫合做暫時性關(guān)腹。此方法既覆蓋內(nèi)臟，防止內(nèi)臟脫出，又可以減輕腹壁張力，降低腹內(nèi)壓。待患者呼吸缺氧癥狀改善，腹脹減輕，血壓心率平穩(wěn)，膨出的腸管回落入腹后，取出3L靜脈營養(yǎng)袋，縫合關(guān)腹。術(shù)后腹部的觀察和護理：腹腔減壓術(shù)后患者除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和重要臟器功能的觀察外，對于因腹腔高壓導(dǎo)致關(guān)腹困難者采用3L靜脈營養(yǎng)輸液袋暫時性關(guān)腹，此時還應(yīng)密切觀察3L靜脈輸液袋下腸管的色澤、腸管水腫狀況和蠕動情況。色澤呈紫紅色，說明腸管的血液循環(huán)差；色澤紅潤，說明腸管的血液循環(huán)良好。另外，還應(yīng)觀察腸管的蠕動是否正常；腸管是否繼續(xù)水腫或水腫消退，腹腔內(nèi)是否有積液或出血等，如敷料滲濕應(yīng)及時更換。腹腔減壓后護理常用的腹腔減壓措施包括穿刺引流、手術(shù)減壓、腹腔鏡減壓、血液超濾和促進腸蠕動。采用何種方式應(yīng)視情況而定，因此減壓后的護理也極具個體化。在各種減壓措施中，腹腔減壓手術(shù)是目前治療ACS最有效的方法，當(dāng)IAP超過25mmHg時，就應(yīng)進行腹腔減壓。病情危急時甚至可在ICU病房內(nèi)床邊實施手術(shù)減壓。但由于剖腹減壓將引起另外一些并發(fā)癥，因此決不可放寬指征作為預(yù)防ACS的措施。有科學(xué)家主張對于急性重癥胰腺炎并發(fā)ACS的患者，只要肺、腎等主要器官功能可以維持，就不急于行手術(shù)減壓，只有^SC伴有腎或肺功能不全，