胸壁創(chuàng)傷引起的猝死（心臟震蕩）

胸壁創(chuàng)傷引起的猝死（心臟震蕩）MarkS.Link,N.A.MarkEstesIII,BarryJ.Maron盡管運動員猝死很少見，很顯然在運動場上的死亡中有相當(dāng)?shù)陌俜直仁怯捎谛乇谑艿酵渡湮锘蛑w的撞擊所引起的（心臟震蕩，commotiocordis）。這種現(xiàn)象最常見于年輕的運動員中（4歲到18歲）并且可能明顯被低估。心臟診斷檢查和尸體解剖缺乏任何明顯的心臟或胸壁異常很值得注意。通常發(fā)現(xiàn)患者有心室顫動；早期除顫有可能復(fù)蘇。已經(jīng)評估這個事件的發(fā)生率在年輕人的棒球運動中低于每年5人，當(dāng)然可能發(fā)生低估和死因的錯誤分類；因而，由于相對較輕的胸壁沖擊引起死亡的真實數(shù)字毫無疑問會更大些。事實上，在運動場上的死亡高達(dá)20%的死亡是由于胸壁沖擊所致。心臟震蕩登記處（由Minneapolis心臟研究所的B.J.M.所指導(dǎo)）在其成立的7年里，已經(jīng)登記了156例心臟震蕩，每年增加5至15例（圖1）。猝死最初被認(rèn)為是特發(fā)性心室顫動引起，現(xiàn)在被歸為心臟震蕩才恰當(dāng)。圖1根據(jù)心臟震蕩登記處按事件的年份分層統(tǒng)計的病例數(shù)死亡用陰影線條圖記錄，存活用實心條圖代表。注意近年來報道的病例數(shù)和存活者增加可能是因為對這個現(xiàn)象的認(rèn)識不斷增加的結(jié)果。兩例病案報告一位14歲健康男孩與朋友一起玩橄欖球時漫不經(jīng)心地被一個膝蓋撞到了胸部。他突然出現(xiàn)頭暈然后跌倒。開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇；當(dāng)急救設(shè)備6分鐘后抵達(dá)時，發(fā)現(xiàn)為心室顫動立即除顫。最終他完全康復(fù)。另一例的結(jié)局沒有這么幸運，是一位14歲男孩在比賽空手道時，他被一只手擊中了胸部而跌倒，立即開始復(fù)蘇；也發(fā)現(xiàn)他有心室顫動。不幸的是，復(fù)蘇不成功而死亡。發(fā)生率在19世紀(jì)心臟震蕩（或稱cardiacconcussion）的定義是個體在受到胸部創(chuàng)傷時的心臟表現(xiàn)，不論結(jié)果是否為致命性的以及是否有心臟形態(tài)學(xué)損傷存在。早期的病例報道僅包括成人在嚴(yán)重創(chuàng)傷如石頭擊中胸部或從高處跌落等情況。在20世紀(jì)，由于運動中低能量的胸壁創(chuàng)傷導(dǎo)致的猝死被報道，而對心臟震蕩一詞的理解也縮窄到?jīng)]有心臟損傷的事件。在棒球中，文獻(xiàn)記載這種運動中的病例最多，首次被報道由于胸部鈍擊死亡的病例發(fā)生在1978年，一個7歲男孩在一場棒球比賽中被一個棒球擊中胸部。在20世紀(jì)的80年代和90年代中，病例報告記錄了其他幾個由胸部撞擊引起的猝死事件，而不僅發(fā)生于棒球運動中，還發(fā)生在曲棍球、長曲棍球以及壘球中，同樣還有拳頭或膝蓋撞到胸部。此外，在胸壁撞擊之后繼發(fā)暈厥事件（可能是中斷的猝死）被描述，可能是由非持續(xù)性心律失常事件所致。年齡與性別心臟震蕩，正如目前臨床概要所提示的那樣主要影響年輕個體。在心臟震蕩登記處中平均年齡是14歲，80%為18歲或以下（圖2）。人們認(rèn)為年輕的運動員發(fā)生的危險特別高，因為他們的胸壁柔韌性更好，這可能有利將胸壁的撞擊的能量傳遞到心肌。由于年齡和胸廓僵硬度的影響，胸壁吸收了更多的沖擊能量。絕大多數(shù)的受累者是男性，僅有4%是女性患者。圖2在心臟震蕩登記處記錄的心臟震蕩發(fā)生的年齡平均年齡是14歲，80%的個體在18歲以下。運動項目心臟震蕩最常報道于棒球（n=63），壘球（n=14），冰球（n=14），橄欖球（n=12）和長曲棍球（n=5）。此外，病例偶爾發(fā)生在空手道和板球等多種不同運動中，同樣也可發(fā)生于非運動相關(guān)的身體接觸通常是手、腳或肘（圖3）。圖3可出現(xiàn)心臟震蕩的運動項目在心臟震蕩登記處，競爭性運動占全部病例中的60%左右，然而20%的病例發(fā)生在消遣活動和其它20%發(fā)生在非運動性活動中。與運動無關(guān)的心臟震蕩事件通常由如開玩笑時的拳擊、如治療嗝逆或懲罰兒童。拳頭和掌擊在目前報道的心臟震蕩的病例中共15（10%），其中11例導(dǎo)致犯罪訴訟。特點在絕大多數(shù)的心臟震蕩患者中，沖擊目標(biāo)是投射性球賽如棒球、冰球或長曲棍球。然而，從心臟震蕩登記處的更新的數(shù)據(jù)表明更軟的投射物（如塑料空心球棒或足球）以及更寬的表面沖擊（跌倒在地，胸壁碰撞以橄欖球頭盔）能夠引起猝死。安全性（或比標(biāo)準(zhǔn)更軟的）棒球也導(dǎo)致在棒球出現(xiàn)的63例心臟震蕩中的4例，提示絕對的防護(hù)目前還不可能。身體的沖撞占報道的心臟震蕩事件中47例，包括足球、橄欖球和空手道和非運動性口角懲罰以及拳擊。不同的身體部分包括手（n=25），肩（n=11），肘（n=4）和手臂（n=2）參與致病。充氣的球沖擊包括足球（n=1），橄欖球（n=1）以網(wǎng)球（n=1）也有報道。盡管難于用數(shù)量表示對心臟震蕩患者的胸部沖擊的能量或力量，看起來沖擊目標(biāo)的速度對于所參與的運動和活動來說通常是正常的。絕大多數(shù)受累患者在和同齡伙伴玩耍時發(fā)生心臟震蕩，而并不是同年長或更強壯的人玩。在年輕人的棒球中是報道中最常見的運動，被投擲的棒球速度可達(dá)22米/秒（50mph）。在棒球中62/63個事件是棒球沖擊所致，包括35例外野手、14例擊球手，6例投擲手和6例接球手。在報道的病例中沒有人有胸壁或心臟損傷可以解釋死亡，與機動車事故中心肌撞傷或心臟和胸部創(chuàng)傷病例不同。在心臟震蕩患者中，胸部撞擊擊中的是左胸大多數(shù)直接擊中在心臟輪廓上。然而，胸部撞擊的確切部位不是總能精確判定的，因為在尸體解剖中僅1/3的病例中心前區(qū)瘀傷明顯。心律失常與存活患者中有半數(shù)在撞擊之后立即發(fā)生跌倒，而另一半人，在短暫時間的清醒后跌倒，其清醒時有極度的頭暈，這是其特點。摘自心臟震蕩登記處的74例跌倒后記錄了心電圖的患者中，48例為心室顫動。（圖4）在延長心肺復(fù)蘇之后，通?？梢园l(fā)現(xiàn)心臟停搏。在少數(shù)幸存者中描記了12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖顯示明顯的ST段抬高，特別在前壁導(dǎo)聯(lián)，隨時間延長而改善，不伴Q波形成或心肌酶升高。圖4在13歲男孩棒球手被投擲的球擊中后，自動體外除顫器跟蹤記錄的心室顫動和成功除顫（復(fù)制于StrasburgerJF,MaronBJ:Commotiocordis.NEnglJMed347:1248,2002）盡管最初報道的心臟震蕩幾乎總是致命的，目前存活率接近15%，包括一部分自發(fā)緩解的“流產(chǎn)”事件。我們相信存活可能性較大至少與兩個因素有關(guān)。第一個因素是，僅報道致命病例的偏差得到逆轉(zhuǎn)；我們逐漸了解到許多非致命性病例，或者是自發(fā)緩解或除顫后恢復(fù)。然而，存活率增加的最重要的決定性因素是社會對心臟震蕩的認(rèn)識加深，可能相應(yīng)轉(zhuǎn)化更及時的心肺復(fù)蘇和除顫。在78例心臟震蕩登記事件中在3分鐘內(nèi)開始心肺復(fù)蘇，25%的患者存活。相比僅8%的心肺復(fù)蘇被延遲（>3分鐘）。預(yù)防美國消費者產(chǎn)品安全委員會已經(jīng)建議使用安全性或軟于標(biāo)準(zhǔn)的棒球，以減少少年棒球中損傷風(fēng)險。然而，安全性棒球也已經(jīng)報道在棒球中63例心臟震蕩事件中占4例。在流行病學(xué)和實驗數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，我們相信有充足證據(jù)支持使用安全性棒球可以降低風(fēng)險。30%的心臟震蕩患者在組織的運動中穿著標(biāo)準(zhǔn)的商品化的胸壁防護(hù)裝備，一些胸壁屏障不足以遮蔽左胸壁和心前區(qū)；這些包括14例曲棍球球員中至少8例胸部防護(hù)有縫隙或不充分，注意投射角度或當(dāng)手臂抬起時防護(hù)發(fā)生移位，繼而直接沖擊到心前區(qū)。此外，5位橄欖球球員穿著標(biāo)準(zhǔn)的肩/胸護(hù)墊而不能遮蔽心前區(qū)，而他們經(jīng)歷了對胸部致命部位心臟上方的直接沖撞。然而，其他人（包括3位長曲棍球守門員，2位棒球接球手和2位曲棍球守門員）胸壁防護(hù)能遮蔽心臟，投射物沖擊在胸部防護(hù)上仍然觸發(fā)了心臟震蕩事件。法律意義盡管通常沖擊發(fā)生在運動的背景下或無意間引起的身體損害，因為個體對沖擊的反應(yīng)引起的心臟震蕩可能具有重要的法律意義。事實上，在運動史中最早的心臟震蕩病例之一是一位曲棍球球員被控告殺人罪，因為對手受到當(dāng)胸一擊后死亡。在心臟震蕩登記處，有證據(jù)顯示7例在受害