葡萄膜炎并發(fā)青光眼的治療

葡萄膜炎并發(fā)青光眼的治療*導(dǎo)讀：任何眼內(nèi)炎癥反應(yīng)時眼壓均可升高，眼壓升高可分為暫時性、急性和慢性，如為暫時性且不引起視神經(jīng)或視野損害只能稱為“與葡萄膜炎相關(guān)的高眼壓狀態(tài)(Uveitic-relatedocularhypertention)”，只有在眼壓進行性升高、發(fā)生視神經(jīng)損傷和(或)視野損害時才能定義為“葡萄膜炎并發(fā)青光眼(Uveiticglaucoma)”1。 當葡萄膜炎并發(fā)青光眼時炎癥反應(yīng)可加重高眼壓、降低抗青光眼手術(shù)的成功率，抗炎藥物皮質(zhì)類固醇可誘發(fā)與加重青光眼，抗青光眼的手術(shù)與某些藥物可加重葡萄膜炎。兩種疾病同時存在使葡萄膜炎并發(fā)青光眼的診治較為復(fù)雜。患葡萄膜炎的病人有20%可并發(fā)青光眼。其診治既使對眼科專家也具有一定的挑戰(zhàn)性，因而全面的臨床檢查特別是眼部檢查對明確診斷、確定治療方案、估計預(yù)后有很大幫助。眼科醫(yī)生必須對各種治療藥物及抗青光眼的手術(shù)的特點有充分掌握以選擇合理的治療方案。隨著新型抗炎藥物與抗青光眼藥物的應(yīng)用以及治療青光眼的微創(chuàng)手術(shù)的改進，葡萄膜炎并發(fā)青光眼常?？梢缘玫娇刂剖共∪四軌虮Ａ粲杏玫囊暳?。葡萄膜炎并發(fā)青光眼的定義：任何眼內(nèi)炎癥反應(yīng)時眼壓均可升高，眼壓升高可分為暫時性、急性和慢性，如為暫時性且不引起視神經(jīng)或視野損害只能稱為“與葡萄膜炎相關(guān)的高眼壓狀態(tài)（Uveitic-relatedocularhypertention）”，只有在眼壓進行性升高、發(fā)生視神經(jīng)損傷和（或）視野損害時才能定義為“葡萄膜炎并發(fā)青光眼（Uveiticglaucoma）”1。葡萄膜炎并發(fā)青光眼的診斷：明確了葡萄膜炎并發(fā)青光眼的定義對診斷很有幫助，規(guī)范的診斷應(yīng)包括:病程經(jīng)過（急性或慢性）、房角的狀態(tài)（開角型或閉角型）、病因?qū)W診斷，可并發(fā)青光眼的葡萄膜炎很多（見表）。某些全身性疾病的其他系統(tǒng)表現(xiàn)往往使病人及醫(yī)生忽略了眼部的癥狀與體征，診斷時應(yīng)詳細了解病史并進行全面體檢。眼部檢查顯得尤為重要，葡萄膜炎的并發(fā)癥：角膜水腫、囊下型白內(nèi)障、瞳孔膜閉、玻璃體混濁、脈絡(luò)膜一視網(wǎng)膜病變等使視力降低，視野檢查可明確有無青光眼性視野損害，裂隙燈檢查可觀察到角膜病變、結(jié)膜充血情況、角膜后沉淀（KP）、房水閃光、虹膜外觀改變、晶體混濁情況等，房角鏡檢查可觀察到房角的狀態(tài)對治療方案的選擇尤為重要，視乳頭的損害及后葡萄膜炎的表現(xiàn)可通過眼底檢查發(fā)現(xiàn)。除此之外其他實驗室檢查對明確診斷也非常重要，包括：病原學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、皮膚試驗、影像學(xué)檢查、結(jié)膜、前房沉淀物、玻璃體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的活組織檢查等，應(yīng)根據(jù)具體情況有選擇地進行。葡萄膜炎并發(fā)青光眼的治療：1.藥物治療控制炎癥反應(yīng)可以減輕房角結(jié)構(gòu)的損害與減少炎癥滲出恢復(fù)房水流出通道，因而是治療葡萄膜炎并發(fā)青光眼的組成之一。目前治療葡萄膜炎主要傾向于使用皮質(zhì)類固醇，權(quán)衡皮質(zhì)類固醇引起的短暫眼壓升高與炎癥反應(yīng)對眼的損害后者顯得更為嚴重，因而對于使用皮質(zhì)類固醇后眼壓升高者，應(yīng)在密切監(jiān)測炎癥反應(yīng)與眼壓變化的同時加大皮質(zhì)類固醇的劑量，當出現(xiàn)視神經(jīng)損害時需增加皮質(zhì)類固醇的劑量并使用抗青光眼藥物，在眼壓得到控制后停用皮質(zhì)類固醇，如果眼內(nèi)壓保持不變甚至隨著皮質(zhì)類固醇的加量而增加眼內(nèi)炎癥反應(yīng)無變化或加重時，皮質(zhì)類固醇應(yīng)減量至可能控制炎癥反應(yīng)的最小劑量,如眼內(nèi)壓仍升高則需考慮手術(shù)治療2。有些全科醫(yī)生介紹了全身應(yīng)用強免疫抑制劑如環(huán)孢霉素、細胞毒類藥物如：甲氨蝶吟(MTX)與硫唑嘌吟治療葡萄膜炎的方法，他們有能力對這些藥物對全身系統(tǒng)的潛在副作用進行監(jiān)測。具有散瞳與睫狀肌麻痹作用的藥物1%阿托品、1%~5%后馬托品、2.5%~10%Phenylephrine、0.5%~1%Tropicamide可預(yù)防與拉開虹膜與晶體前囊的粘連、緩解由睫狀肌與瞳孔括約肌痙攣引起的不適感，可以和抗炎藥聯(lián)合使用。在感染性葡萄膜炎時應(yīng)同時選用對病原微生物敏感的藥物治療?？刂蒲蹓荷呤侵委熎咸涯ぱ撞l(fā)青光眼的另一個重要組成，6-腎上腺素能受體阻滯劑是治療葡萄膜炎并發(fā)的青光眼的首選藥物，它可以減少房水的產(chǎn)生而不影響瞳孔大小，阻斷61受體可引起心血管系統(tǒng)的副作用，阻斷62受體可引起呼吸系統(tǒng)的副作用。Timolol(0.25%或0.5%)是01受體和62受體阻滯劑，對眼部副作用較小但可引起心血管與呼吸系統(tǒng)副作用。Betaxomol(0.25%或0.5%)是61-腎上腺素能受體阻滯劑，對呼吸系統(tǒng)的副作用較小，但降低眼壓作用較Timolol低3。Cartrolol(0.1%或2%)是非選擇性6-腎上腺素能受體阻滯劑，它同時具有擬交感作用，未發(fā)現(xiàn)有全身性副作用且不加重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，在葡萄膜炎并發(fā)的青光眼的治療中取得了良好效果4。Metipranolol是另一種非選擇性6-腎上腺素能受體阻滯劑，它的副作用主要為眼部燒灼、疼痛感且與肉芽腫性葡萄膜炎的發(fā)生有關(guān)56，其發(fā)生機制目前尚不清楚，Rao-NA7認為其發(fā)生可能由Metipranolol包裝過程中容器經(jīng)y-射線消毒產(chǎn)生的氧自由基引起，而Akingbehin-AO8發(fā)現(xiàn)未經(jīng)y-射線消毒的包裝過程也可以引發(fā)葡萄膜炎，且0.6%的Metipranolol更易誘發(fā)葡萄膜炎。究竟這一副作用是由Metipranolol本身還是其它因素引起尚難定論，因而目前只能