十二腹部教案

教案~年第2學期所在單位濟寧醫(yī)學院教研室濟寧醫(yī)學院診斷教研室課程名稱診斷學講課對象臨床醫(yī)學專業(yè)（本科）講課教師張帆職稱講師教材名稱《診斷學》第七版年2月25日教案首頁章節(jié)第六章腹部檢查第一、二、三節(jié)講授內(nèi)容腹部檢查的分區(qū)、視診、觸診課時分派2課時教學目的一、掌握腹部視、觸基本檢查措施與臨床意義。二、熟悉一般狀態(tài)檢查內(nèi)容及經(jīng)典體征的發(fā)生原因。教學重點一、臟器觸診的手法，怎樣和腹式呼吸配合？二、液波震顫、振水音的原理和關(guān)系？操作手法？教學難點臟器觸診的手法教學措施小課講授，討論為主，病例實踐結(jié)合理論，同學互練演示法講授法·比較法·提問法·多媒體輔助教學法教具準備計算機多媒體設(shè)備、自制課件、Powerpoint、Flash軟件教學參照資料《診斷學》陳文彬潘祥林人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》葉任高陸在英人民衛(wèi)生出版社《診斷學》鄧長生人民衛(wèi)生出版社臨床診斷學教程（中英文對照），波拉.斯蒂曼，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社教學后記教學過程教師活動教學內(nèi)容學生活動備注【講授新課】【講述】【幻燈顯示】【幻燈顯示】【舉例】【舉例】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【設(shè)問】【講述】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【幻燈顯示】【講述】【視頻播放】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【舉例】【舉例】【講述】【講述】【視頻播放】【講述】【舉例】【幻燈顯示】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【舉例】【講述】【舉例】【講述】【講述】【講述】【舉例】【講述】【舉例】【講述】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】腹部體表標志及分區(qū)：

腹部范圍

體表標志

腹部分區(qū)

一、視診

進行腹部視診時，病人仰臥，充足暴露全腹，醫(yī)生站在病人右側(cè)，運用自然光線，從各個不一樣角度觀測其腹部外形、呼吸運動、腹部靜脈以及腹部皮膚等，注意有無異常發(fā)現(xiàn)。

腹部外形：平坦、凹陷、隆起三種腹部外形的判斷原則及其臨床意義。（一）腹部隆起

1全腹隆起：除過度肥胖和晚期妊娠外，多為病態(tài)。

（1）大量腹水：仰臥時呈蛙狀腹，見于晚期肝硬化、嚴重心功能不全，縮窄性心包炎，TB性腹膜炎，腎病綜合癥，腹膜瘤。

（2）高度胃腸脹氣：外科低位性腸梗阻。

（3）巨大腹塊：卵巢囊腫，畸胎瘤。

（4）人工氣腹。

2局部隆起

（1）多因腹腔內(nèi)臟器腫大、炎性包塊、腫瘤、局部腸脹氣及腹壁上的腫物或疝。

（2）上腹部隆起，右上腹隆起、左上腹隆起、腰部隆起、臍部隆起、側(cè)腹部隆起、下腹部隆起、右下腹部隆起、左下腹隆起，腹壁上與腹腔內(nèi)腫物的鑒別。

（二）腹部凹陷

1全腹凹陷

全腹凹陷呈舟狀腹，見于極度消瘦、嚴重脫水。

2局部凹陷：見于腹壁疤痕收縮。

（二）呼吸運動

腹壁隨呼吸上下起伏稱呼吸運動。正常成人男性及小朋友以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱見于腹腔內(nèi)壓增長(如大量腹水、巨大腹塊、高度胃腸脹氣等)、劇烈腹痛、膈肌麻痹；腹式呼吸消失見于急性腹膜炎。

（三）腹壁靜脈

正常人腹壁靜脈看不到，少數(shù)可見者不迂曲不擴張。

1門靜脈高壓時－腹壁曲張的靜脈以臍為中心向四面分布；下腔靜脈回流受阻時－曲張的靜脈分布于腹壁兩側(cè)；上腔靜脈血流受阻時－曲張的靜脈分布于上腹壁或胸壁。

2正常腹壁靜脈回流方向。

3曲張靜脈血流方向的檢查措施。

（四）胃腸型和蠕動波

正常人腹部看不到蠕動波，幽門梗阻時可見上腹部從左到右的蠕動波；小腸梗阻的蠕動波出目前臍周呈多層梯形排列；結(jié)腸梗阻時蠕動波多見于腹部周圍。

（五）腹壁皮膚

1皮疹：傷寒之玫瑰疹最早發(fā)生于上腹部。

2色素：右腰部皮膚發(fā)藍見于急性壞死型胰腺炎之出血；臍周發(fā)藍(cullen-卡倫征)為腹腔內(nèi)出血的體現(xiàn)。

3瘢痕：

4臍部及其他：

二觸診

觸診是腹部檢查最重要的措施，通過觸診可深入確定視所見，又可認為叩診、聽診提醒重點。腹部某些疾病如急性闌尾炎、急性腹膜炎等通過腹部觸診就可以明確診斷。

（一）措施：

病人體位醫(yī)生手法注意事項

（二）觸診內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、臟器觸診、包塊、液波震顫等。

1腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟，多次妊娠婦女和大量放腹水后的病人腹壁松弛。

腹壁緊張度增長：體現(xiàn)為按壓腹壁時，阻力較大的抵御感；當腹腔容量增大時，可使腹壁緊張度增長；腹腔化學物質(zhì)刺激腹膜時，腹肌亦可因反射性痙攣收縮使腹壁緊張。

（1）腹壁緊張可分為彌漫性和局限性。=1\*GB3①彌漫性腹壁緊張：

胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎。前者腹壁強直，硬如板狀稱板狀腹；后者觸之如同揉面團,稱揉面感，此種狀況亦可見于癌性腹膜炎。

●因大量腹水、高度腸脹氣可體現(xiàn)出腹肌緊張，但無壓痛。

●年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過度肥胖者,腹膜發(fā)生炎癥時,腹肌緊張可不明顯。

=2\*GB3②局限性腹壁緊張：

見于對應部位內(nèi)臟炎癥，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹肌緊張；急性膽囊炎發(fā)生在右上腹肌緊張。

（2）腹壁緊張度減低或消失：=1\*GB3①全腹緊張度減低:

體現(xiàn)為腹壁松軟無力失去彈性：見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身體瘦弱的老齡人和經(jīng)產(chǎn)婦；全腹緊張度消失見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無力所致；

=2\*GB3②局部腹肌張力減低或消失:

局部腹肌缺陷—疝、局部腹肌癱瘓。

2壓痛、反跳痛

正常腹部在淺部觸診時一般不引起疼痛，如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛，壓痛部位常為病變部位所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等所引起。

注意鑒別壓痛系來源于腹腔內(nèi)或腹壁上。

3臟器觸診

（1）肝臟觸診：用于理解肝下緣的位置和肝的大小、質(zhì)地形態(tài)、有無壓痛及搏動等。

=1\*GB3①體位：病人仰臥,雙腿曲膝,腹壁放松。

=2\*GB3②手法:

●單手觸診法；

●雙手觸診法：

●鉤指觸診法：合用于小朋友和腹壁薄軟者。

●沖擊觸診法(浮沉觸診法)：用于大量腹水。

=3\*GB3③觸及肝臟時，應注意描述如下內(nèi)容：

●大小：

正常人的肝臟一般觸不到，腹壁松軟的人可被觸及，在肋下1cm內(nèi)、劍下3cm內(nèi)，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。超過上述原則，排除右側(cè)胸腔積液、積氣，即判為肝臟腫大。肝臟縮小見于急性或亞急性重癥肝炎及肝硬化晚期。

●質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三個等級柔軟：如觸及口唇感，為正常肝臟；質(zhì)中或韌：如觸及鼻尖感，見于各類肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝膿腫等；質(zhì)硬：如觸及前額感，見于肝硬化、肝癌。肝癌最硬，肝硬化次之，慢性肝炎中等硬度，急性肝炎介于柔軟與中等硬度之間，肝膿腫和肝囊腫具有液體時呈囊性感，大而表淺者可觸及波動感。

●形態(tài)：注意肝臟表面與否光滑，有無結(jié)節(jié)感或凹凸不平邊緣銳利還是圓鈍，與否規(guī)則整潔。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，邊緣整潔；肝癌表面有高下不平，呈結(jié)節(jié)感或巨塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉狀似香蕉者，見于肝梅毒。

●壓痛：正常肝臟無壓痛，肝包膜緊張或有炎癥時則多有壓痛。如急性肝炎、肝淤血（初期）；肝膿腫壓痛最明顯。

●搏動：三尖瓣關(guān)閉不全所致肝腫大時，右心室收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導至肝臟，故可觸到肝臟擴張性搏動；如系腹積極脈搏動傳致肝臟，搏動只向一種方向傳導，而不向四面擴散。

●肝區(qū)摩擦感：肝周炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素滲出物而變得粗糙。兩者相摩擦所產(chǎn)生的振動可手觸及，稱肝區(qū)摩擦感。

●肝震顫：用浮沉觸診法檢查。手指壓下時感到一種微細的震動感，稱肝震顫，見于肝包蟲病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動撞擊囊壁而形成震顫，有其特殊意義。

肝腫大的臨床意義：

（2）脾臟觸診：正常脾臟不能觸及，除外內(nèi)臟下垂及左側(cè)胸腔積液積氣，但凡觸及脾臟則提醒脾臟腫大。

=1\*GB3①病人體位：仰臥位、右側(cè)臥位。

=2\*GB3②手法：

●單手觸診法；

●雙手觸診法。

=3\*GB3③脾腫大的測量和記錄法；

=4\*GB3④脾臟腫大的臨床意義：

臨床上將脾腫大分為輕、中、重三度。

●輕度：甲乙線上不超2cm。見于各類肝炎、傷寒、急性瘧疾、亞心炎。

●中度：甲乙線上不小于2cm但不超過臍水平，見于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性貧血、淋巴瘤、SLE、慢性瘧疾。

●重度：甲乙線上超過臍水平或第3線上超過腹正中線。見于慢性粒細胞性白血病、門脈性肝硬化、脾臟腫瘤。

（3）腎臟觸診

=1\*GB3①措施：

病人取仰臥或站立位，醫(yī)生雙手作深部滑行觸診法或反擊觸診法（左手向右手的方向作有節(jié)律的沖擊動作），讓病人深呼吸配合。正常腎臟一般不能觸及，有時可觸到右腎下極，身材瘦長者、腎下垂、游走腎及腎代償性增大時較易觸到，觸及腎臟時應注意其大小、形態(tài)、硬度、表面狀況及移動度。正常腎臟呈蠶豆形，有浮沉感，移動度大，極易滑動，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地結(jié)實有彈性，可隨呼吸上下移動。當腎臟被觸及或自手中劃出時病人有類似惡心的感覺

=2\*GB3②臨床意義：腎臟腫大一倍時即可明顯觸及。見于腎盂積水、積膿、多囊腎、腎臟腫瘤。

=3\*GB3③腎輸尿管疾病時的特殊壓痛點。

（4）膀胱觸診

正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸及，只有當膀胱充盈脹大超過恥骨上緣時方可于下腹部捫及一呈圓形的包塊。極度充盈時，其底部可膨大平臍，有壓痛。有時需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排尿或?qū)蚝竽[物消失及為膀胱脹大。

●尿儲留的臨床意義：

常見于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）；脊髓病變所致癱瘓、昏迷以及腰麻或手術(shù)后局部疼痛等。

（5）胰腺觸診

正常胰腺位于腹膜后位不能觸及，病理狀況下,一般也不易觸及。當胰腺腫瘤和囊腫發(fā)展到相稱大的程度時，上腹部和左季肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰腺炎時上腹部和左季肋部常有明顯壓痛及肌緊張，如同步左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍，提醒急性出血壞死性胰腺炎；胰頭癌壓迫總膽管使其完全阻塞時，可在上腹部觸及高度腫大、無壓痛、能移動的腫大膽囊，稱為Corvoisier征。

4腹部包塊

腹部腫快常是腫大的實質(zhì)性臟器（肝、脾）或擴大的空腔內(nèi)臟（胃、腸），也可為腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。腹部觸及腫塊應鑒別是屬于何腫臟器組織，是系腹腔內(nèi)還是腹壁上；是實質(zhì)性還是囊性；是炎癥性還是非炎癥性；與否為腫瘤、是良性還是惡性等。

正常臟器與病理性包塊的區(qū)別。

（1）正常腹部可觸及的包塊

=1\*GB3①腹直肌肌腹及腱劃：

特點：腹肌發(fā)達或運動員；分布在腹中線兩側(cè)、對稱、易誤為肝下緣或包塊。腰椎椎體：質(zhì)硬不規(guī)則。

=2\*GB3②乙狀結(jié)腸：位于左下腹。

=3\*GB3③橫結(jié)腸：橫結(jié)腸明顯響下彎曲呈“u”形。

=4\*GB3④盲腸：位于右下腹；

=5\*GB3⑤腹積極脈：觸及有波動。

（2）異常包塊

腹部觸及包塊應注意如下內(nèi)容：

=1\*GB3①部位：從包塊的部位可以推測屬何種臟器如上腹中部包塊常提醒胃或胰腺腫瘤、囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關(guān)；臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊多提醒TB性腹膜炎所致腸管粘連；兩側(cè)腹部包塊多提醒結(jié)腸癌的也許；女病人髂窩部包塊應注意卵巢腫瘤之也許。

=2\*GB3②大?。悍灿|及包塊均應精確測量并作記錄，以利于動態(tài)觀測；巨大包塊—卵巢腫瘤、腎囊腫、脾腫大、胰腺包快、腹膜后淋巴結(jié)。條狀—腸道腫瘤；短期迅速長大多提醒惡性腫瘤，大小變異不定、時隱時現(xiàn)—腸曲。

=3\*GB3③形態(tài)：注意形態(tài)與否規(guī)則、邊界與否清晰、表面與否光滑、有無切跡等。形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質(zhì)硬之包塊多提醒惡性腫瘤；圓形而光滑者多屬良性。

=4\*GB3④質(zhì)地：與否軟、中等或堅硬，注意腫塊事實質(zhì)性還是實囊性。

=5\*GB3⑤壓痛：急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。腫瘤壓痛可有可無。

=6\*GB3⑥活動度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動；能用手推進的腫塊多系胃、腸及腸系膜；活動度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動。

=7\*GB3⑦搏動：腹積極脈旁的腫物可觸及搏動。包塊的比鄰關(guān)系：腹壁上或腹腔內(nèi)。

5液波震顫（波動感）：見于中等量以上腹水。

6振水音：胃內(nèi)有較多液體氣體時可出現(xiàn)振水音。見于幽門梗阻。積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思緒作好課堂筆記。分區(qū)10分鐘講解過程中配合提問，增長學生學習的積極性，增進師生互動腹部視診25分鐘觸診65分鐘教案首頁章節(jié)第六章腹部檢查第四、五、六節(jié)講授內(nèi)容腹部的叩診、聽診及腹部常見病變的重要癥狀和體征課時分派2課時教學目的一、掌握腹部叩、聽診基本檢查措施與臨床意義。二、熟悉消化性潰瘍、急性腹膜炎、肝硬化、腸梗阻發(fā)生原因及癥狀異常體征。教學重點一、臟器叩診的手法。二、移動性濁音的原理和關(guān)系？操作手法？三、腸鳴音的機制、特點及病理意義。四、熟悉消化性潰瘍、急性腹膜炎、肝硬化、腸梗阻發(fā)生原因及癥狀異常體征。教學難點肝臟、脾臟的叩診措施教學措施小課講授，討論為主，病例實踐結(jié)合理論，同學互練演示法講授法·比較法·提問法·多媒體輔助教學法教具準備計算機多媒體設(shè)備、自制課件、Powerpoint、Flash軟件教學參照資料《診斷學》第六版，陳文彬等，人民衛(wèi)生出版社，《內(nèi)科學》葉任高陸在英人民衛(wèi)生出版社《物理診斷心電圖檢查及試驗指導》尋玉鳳山東大學出版社教學后記教學過程教師活動教學內(nèi)容學生活動備注【引入】【講授新課】【講述】【講述】【幻燈顯示】【講述】【舉例】【幻燈顯示】【講述】【講述】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【講述】【講述】【舉例】【講述】【講述】【講述】【講述】【幻燈顯示】【幻燈顯示】【講述】【講述】【講述】【講述】上節(jié)課我們學習了腹部的體表標志、分區(qū)、視診及觸診的內(nèi)容，其中的肝、脾的觸診是重點及難點，但愿大家在課下仔細練習。下面我們繼續(xù)本次課內(nèi)容的講解。三叩診

腹部叩診采用間接叩診法，用以理解肝、脾等實質(zhì)性臟器的大小。有無叩擊痛，胃與膀胱的擴大程度，腹腔有無積氣、積夜和腫塊。

（一）腹部叩診音

正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其他部位均為鼓音。鼓音區(qū)擴大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔；鼓音區(qū)縮小見于肝脾腫大、大量腹水、巨大腹部包塊。

（二）肝臟及膽囊叩診

1肝臟上界：正常肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間（相對肝濁音界）；腋中線上第七肋間；右肩胛線上第十肋間；右肩胛線上在第十肋間。肝上下徑為9－11cm（右鎖骨中線上）。

矮胖體形者可高一種肋間，瘦長體形可低一種肋間。肝下界確實定應以觸診為準，因叩診所得肝下界要高出2—3cm。

2肝濁音區(qū)擴大和縮小的臨床意義：

肝濁音區(qū)擴大見各類肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝囊腫、及隔下膿腫等；肝濁音縮小見于各類型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等；肝濁音界增大是急性胃腸穿孔的一種重要征象，也可見于腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

（三）胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診

1胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃底穹隆含氣而形成。其大小受含氣量多少及鄰近器官大小病變的影響。脾臟叩診時病人右側(cè)臥位，于左腋中線上自上而下輕叩診，于10肋間叩其寬度。2正常脾臟于腋中線第9—11肋間，其寬度4—7cm,前方不超過腋前線。（四）腹水的叩診腹腔內(nèi)有中等量以上積夜時便可叩出移動性濁音。病人仰臥位時，水沉積于兩側(cè)，腸管漂浮在液面上，因此兩側(cè)叩呈濁音、中央叩呈鼓音；矚病人側(cè)臥時下方叩呈濁音，上方叩呈鼓音，這種隨體位變化而變換的濁音稱移動性濁音，是判斷有無腹水的重要體征。大量腹水與巨大卵剿囊腫的鑒別●卵巢囊腫所致濁音于仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在兩側(cè)；

●卵剿囊腫的濁音不呈移動性；

●卵巢囊腫尺壓試驗呈陽性。

（五）腎臟叩診：腎區(qū)叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等。

（六）膀胱叩診：用以判斷其充盈程度，與女性妊娠子宮及卵剿囊腫應加鑒別。

四聽診

用聽診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動其位置而靜聽之。腹部聽診重要在于檢查腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音和騷彈音。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。（一）腸鳴音：

腸蠕動時腸腔內(nèi)氣體和液體流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常腸鳴音4—5次/分。不小于或等于10次/分稱為腸鳴音亢進，見于急性腸炎、消化道出血、服用瀉藥及腸梗阻等；3—5分鐘才聽到1次甚至聽不到者稱腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜炎及腸麻痹。

（二）血管雜音

腹積極脈狹窄或腹積極脈瘤—在腹部對應部位可聽到雜音，同步下肢血壓低于上肢血壓，嚴重時足背動脈波動消失。腎動脈狹窄時可于臍周圍左右上方聽到一種強弱不等的吹風樣雜音。肝癌壓迫腹積極脈或肝動脈時，可于表面聽到雜音。

（三）搔彈音：

腹部搔彈音重要用于測量微量腹水和肝下緣的測定。

1肝下緣的測定：

病人取仰臥位，醫(yī)生站在病人右側(cè),左手食指中指固定聽診器于劍突下，右手指沿右鎖骨中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，未到達肝緣時只聽到遙遠而輕微的聲音，當搔彈到肝臟表面時聲音明顯增強而近耳。

2微量腹水的測定：

病人取肘膝位，醫(yī)生將聽診器放在臍部，用手指輕彈一側(cè)腹壁并靜聽其聲音。將聽診器體件向?qū)?cè)腹壁移動，繼續(xù)輕彈，如聲音忽然變?nèi)?，此體件所在處即為腹水邊緣。此法可檢查出少至120ml的游離腹水。腹部常見病變的重要癥狀和體征消化性潰瘍：定義（definition）：是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)一、癥狀（symptoms）上腹疼痛epigastricpain：機制：ABC特點：部位