小兒骨科教案

先天性畸形先天性斜頸是一側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性攣縮后形成的畸形。是多見的畸形。病變是在胸鎖乳突肌。嬰兒出生時并無畸形，出生后7－10天出現(xiàn)腫塊，后來出現(xiàn)胸鎖乳突肌攣縮出現(xiàn)斜頸?！静∫颉繋追N學(xué)說胸鎖乳突肌纖維化引起：供血局限性：血管攣縮，肌肉缺血，肌肉纖維化，攣縮胎位不正時此血管受影響。臨床上有30－40％的病例，臀位多發(fā)。先天畸形：發(fā)育不全，同步存在先天性髖脫位、馬蹄足等?！九R床癥狀】嬰兒出生時多無異常。7－10天后發(fā)現(xiàn)頸部胸鎖乳突肌中下1/3有腫塊隆起，質(zhì)堅硬，可移動，頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。腫塊無紅、腫、熱、痛變化。2－3月后腫塊逐漸減小，6個月后腫塊消失，出現(xiàn)胸鎖乳突肌攣縮。頭喜偏患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。長時間后即出現(xiàn)臉部不對稱―――陰陽臉?！局委煛砍跗谠\斷、初期治療，防治頭、臉、頸椎的畸形。若能在腫塊出現(xiàn)即采用非手術(shù)療法，80％可以得到很好的效果。嬰兒哺乳時宜固定到健側(cè)，使患側(cè)常常受牽拉。臥位時須使燈光來自患側(cè)，使患兒轉(zhuǎn)向燈光，促使患兒自行對抗，糾正肌肉萎縮。手法扳正：固定雙肩，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，頭向健側(cè)，牽拉患側(cè)。每日100－200次，防止胸鎖乳突肌攣縮。手術(shù)治療：肌肉攣縮，臉部畸形―――手術(shù)最佳年齡：3－4歲鎖骨上切口，切斷胸骨頭鎖骨頭。先天性髖脫位定義：指出生后和出生后很快股骨頭脫出髖臼，并有某些骨性和軟組織發(fā)育不良。先天性髖關(guān)節(jié)脫位是四肢先天畸形中最常見的一種。往往在小兒會行走后發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)匯報發(fā)病率0.9－3％。女性多于男性。單側(cè)多于雙側(cè)。左側(cè)多于右側(cè)。【病因】尚未完全明確。三個原因比較公認(rèn)。遺傳原因：本癥有明顯的家族史，發(fā)病率高達(dá)20－30％。其中姐妹中遺傳更為明顯，母女遺傳。韌帶松弛原因：諸多報道韌帶松弛與先天性髖脫位有關(guān)。母體生產(chǎn)過程中需要大量內(nèi)分泌使韌帶松弛，如恥骨聯(lián)合分離。超量的內(nèi)分泌是引起此癥的一種原因。新生兒髖脫位其恥骨聯(lián)合增寬，測定尿中激素含量較正?；純簽楦摺ｓw位和機械原因：髖脫位病例中，臀位生產(chǎn)者多達(dá)16－30％，正常人群中臀位產(chǎn)者僅3％。臀位患兒雙下肢內(nèi)收。新生兒出生后家長以尿布裹雙下肢，使關(guān)節(jié)囊拉長，脫位。（1）動物試驗。（2）朝鮮人及南方人育兒習(xí)慣?！绢愋汀扛鶕?jù)其病變發(fā)展程度不一樣，分為三個類型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良又稱不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。髖臼發(fā)育差，髖臼指數(shù)不小于25°。如股骨頭還納入髖臼，不停的刺激，模造，六個月后可完全正常。髖臼指數(shù)（AI）：由髖的外上緣至髖臼最深處的連線與Y線的交角。正常20－25°。髖關(guān)節(jié)半脫位：股骨頭、髖臼發(fā)育差，股骨頭向外上方脫位，但未完全脫離髖臼。髖臼指數(shù)>35°。需要指出的是，髖關(guān)節(jié)半脫位不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與脫位的過渡階段，而是一種特殊的類型。它可以長期如此不變。假如患兒小，治療早，股骨頭可還納，后來可成為正常關(guān)節(jié)；>2歲，復(fù)位困難。如不能復(fù)位，可處在半脫位狀態(tài)，發(fā)生創(chuàng)傷性炎。髖關(guān)節(jié)脫位最多見。股骨頭已明顯地脫離髖臼，而向外脫位。Shentonθ線不持續(xù)?！静±怼抗琴|(zhì)變化：髖臼、股骨頭、股骨頸、骨盆、脊柱。髖臼：淺而窄，呈三角形髖臼指數(shù)大35－40°髖臼內(nèi)充斥脂肪組織股骨頭闊韌帶增厚、肥大假髖臼的形成（纖維性軟骨）股骨頭新生兒股骨頭多數(shù)呈圓形。脫位后由于股骨頭受壓，可出現(xiàn)：股骨頭扁平或橢圓形，不規(guī)則骨骺核等軟骨變性―――點狀的軟骨剝脫股骨頸髖關(guān)節(jié)的發(fā)育異常，出現(xiàn)：前傾角大股骨頸短而粗前傾角：股骨干與股骨頸之間的夾角。一般10－15°新生兒大。伴隨年齡的增大而逐漸縮小髖關(guān)節(jié)脫位時，由于股骨頭位于髖臼的后方，正常肌肉的收縮使股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角因而增長。一般可達(dá)60－90°。骨盆：恥骨聯(lián)合增寬（5）脊柱雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位時，腰椎前凸，臀部后突，行走時出現(xiàn)“鴨步”軟組織變化：盂唇、關(guān)節(jié)囊、肌腱盂唇：內(nèi)翻，肥厚盂唇位于盂緣后上方，形成髖臼的后緣關(guān)節(jié)囊：新生兒關(guān)節(jié)囊是一層纖維組織。厚度為0.5－1.0mm。髖脫位時，關(guān)節(jié)囊增長增厚（3－8mm）呈葫蘆狀。圓韌帶：增厚、增長、肥大。肌肉：攣縮。內(nèi)收肌、闊筋膜張肌、髂腰肌、骨直肌。【臨床檢查】新生兒檢查（站立前期）臀紋不對，會陰部增寬Allis征：雙膝高下不等。是由于股骨頭向上脫位引起，雙側(cè)股骨頭脫位則不明顯。Ontolani試驗（彈進(jìn)試驗）：嬰兒仰臥，助手固定骨盆，檢查者一手拇指置于股骨內(nèi)側(cè)正對大轉(zhuǎn)子，其他四指將大轉(zhuǎn)子向前內(nèi)推壓，可聽到或感到一彈響。這是脫位的股骨頭滑入髖臼而產(chǎn)生，即為陽性，即可診斷為先天性髖脫位。Ontolani彈響是一種診斷的重要根據(jù)。Banlow試驗（彈出試驗）：體位同上，使髖逐漸外展，檢查者用拇指向外后推壓，若股骨頭自髖臼內(nèi)脫出，可聽到或感到一彈跳，當(dāng)解除壓力時股骨頭可滑回髖臼。亦可出現(xiàn)彈跳，即為陽性。這個試驗證明髖關(guān)節(jié)為不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，有也許脫位，但目前還不是脫位。以上兩種措施僅合用于3周的新生兒。較大小朋友的檢查（站立期）跛行步態(tài)：常常是家長就診的原因?；純簳呗窌r出現(xiàn)跛行，逐漸明顯跛行呈降落式跛行雙側(cè)時呈鴨步Allis征陽性大粗隆突出上移肢體短縮Trendelenburg征陽性：用一足站立時，在正常狀況下因臀中小肌拉緊，對側(cè)骨盆必須抬起，才能保持身體的平衡。對站側(cè)有髖脫位時，因臀中小肌松弛，股骨頭不能抵住髖臼，對側(cè)骨盆不僅不能抬起，反而下降?！綳線檢查】Perkin分格：兩側(cè)髖臼中心連一直線稱作Y線，。再從兩側(cè)兩側(cè)髖臼外緣做垂線，將左右各劃分四格股骨頭骨化中心內(nèi)下移正常外下移半脫位外上移全脫位髖臼指數(shù)：自髖臼外緣至髖臼中心作連線，此線與Y線相交的夾角，成為髖臼指數(shù)。正常20°－25°，髖脫位時超過25－30°Shenton氏線：不持續(xù)，正常恥骨下緣與股骨頸內(nèi)側(cè)的弧形成。CE角：股骨頭骨骺中心為一點，髖臼外緣為另一點作連線。再作髖臼外緣垂線，兩線相交。角正常為20°意義：<15°表達(dá)股骨頭向外移位適于半脫位或者衡量術(shù)后與否同心復(fù)位【診斷】臨床檢查站立前期臀紋不對稱Allis征陽性O(shè)rtolani試驗Barlow試驗站立期跛行步態(tài)肢體短偏大粗隆上移Allis征Trendelenburg征【鑒別診斷】嬰兒化膿性關(guān)節(jié)炎：病史：發(fā)熱，髖關(guān)節(jié)活動受限病史X線：髖臼指數(shù)正常股骨頭破壞，頭頸缺如先天性髖內(nèi)翻：行走跛行，雙下肢不等長大粗隆突起，但會行走時走路無跛行多于4歲時發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展受限X線可明確診斷大腦性癱瘓：走路搖擺，不穩(wěn)，行走時呈鴨步一側(cè)肢體肌張力增高病理反射存在同步存在其他畸形―――馬蹄內(nèi)翻足等【治療】生后－6個月非手術(shù)治療吊帶髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、股骨頭指向髖臼支具（Roshen支具）2、6個月－2歲牽引：麻醉下內(nèi)收肌切斷，手法復(fù)位，石膏固定人位石膏（髖關(guān)節(jié)屈曲100－110°，外展60－70°）蛙位石膏股骨頭壞死發(fā)生率高，因此超過1.5歲不適合石膏固定。切開復(fù)位：Salten骨盆截骨術(shù)：2－3歲患者Salter優(yōu)良率93.5％,變化髖臼方向，向外，向前，向下旋轉(zhuǎn)，改善股骨頭的包容。3、2－6歲手術(shù)治療切開復(fù)位骨盆截骨術(shù)（Salten）髖臼成形術(shù)（Pemberton）髖臼成形術(shù)＋股骨粗隆截骨術(shù)4、>6歲髖臼成形術(shù)＋股骨粗隆短縮、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)5、>12歲骨盆內(nèi)移截骨術(shù)（Chiari）由于髖臼與股骨頭大小不相稱，股骨頭無法復(fù)位，骨盆截骨術(shù)后，將髖臼推向內(nèi)側(cè)，使骨盆上端外移，覆蓋股骨頭勿脫位，加強臀肌力量。先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種較多見的畸形。嬰兒出生后即有內(nèi)翻、內(nèi)收和馬蹄狀畸形。發(fā)病率1‰，男：女＝2：1，雙側(cè)多見?！静∫颉窟z傳原因：高出正常人25倍機械原因：子宮小，羊水少，子宮內(nèi)壓升高，胚胎初期受到內(nèi)外原因的影響，引起發(fā)育異常。【病理】四種畸形足前部內(nèi)收踝關(guān)節(jié)下垂足內(nèi)翻脛骨旋前（較大小朋友）最終發(fā)展為舟骨內(nèi)移，跟骨跖屈，距骨頭半脫位。【臨床體現(xiàn)】出生時即有一側(cè)或者雙側(cè)足部出現(xiàn)程度不等的馬蹄內(nèi)翻足畸形（三種畸形，至小兒會站立行走時，畸形逐漸加重，開始用足尖或者足外緣走路，足背著地，出現(xiàn)滑囊或胼胝?！驹\斷】出生后即出現(xiàn)明顯畸形，診斷并無困難。若年齡較大，需與下列疾病鑒別：1、先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥：累及四肢多關(guān)節(jié)，畸形固定，不易扳正，初期即有骨性變化。2、大腦性癱瘓：痙攣性癱瘓，肌張力增長，反射亢進(jìn)，病理反射。脊髓灰質(zhì)炎：遺留馬蹄內(nèi)翻足，肌肉有麻痹萎縮現(xiàn)象?！局委煛砍跗谠\斷、初期治療，手術(shù)治療為主。手法治療：僵硬型無效。石膏固定：全麻下行跟腱、跖筋膜切斷。石膏固定6個月，效果不可靠，因內(nèi)側(cè)軟組織已廣泛萎縮。廣泛軟組織松解術(shù)：足內(nèi)側(cè)軟組織松解（跖下關(guān)節(jié)松解），包括距舟韌帶、跟距韌帶、跟腱、脛后肌腱切斷。屈趾肌腱延長。石膏固定6個月。骨部手術(shù)：>10－12歲足部仍有畸形，則行骨部手術(shù)，行三關(guān)節(jié)融合術(shù)（跟距、距舟、跟骰）先天性脛骨假關(guān)節(jié)嬰兒出生后即出現(xiàn)脛骨短，向前成角或者已經(jīng)有假關(guān)節(jié)存在。兩個治療難點：50％病例在假關(guān)節(jié)部位和并有神經(jīng)纖維疾病由于假關(guān)節(jié)的存在，以及反復(fù)多次手術(shù)，引起生長發(fā)育障礙，肢體短縮不能行走?！九R床體現(xiàn)】肢體短縮，不能行走身體色素斑【X線體現(xiàn)】脛骨中下1/3交界處有假關(guān)節(jié)，兩端呈鉛筆尖狀，中間骨質(zhì)