早產(chǎn)兒管理診療指南

早產(chǎn)兒治理診療指南【概述】早產(chǎn)兒是指誕生時胎齡<37周的生兒，其中誕生體重<1500g者為極低誕生體重兒(VLBW),<1000g為超低誕生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或誕生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒治理的重點。【誕生前和誕生時處理】了解病史：對可能發(fā)生早產(chǎn)者，生兒醫(yī)師要盡早參與，具體詢問病史，了解孕期母親和胎兒狀況，早產(chǎn)的可能作好誕生時的處理預(yù)備。樂觀復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒誕生時要樂觀復(fù)蘇?！颈Ｅ?7~28℃。誕生后快速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒暴露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。暖箱相對濕度一般為60%~80%，胎齡和誕生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低誕生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡格外重要，對誕生體重較大(超過2000g)的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)展保暖。箱)重

表1-2 不同誕生體重早產(chǎn)兒適中溫度(暖暖箱溫度(kg)

35℃

34℃

33℃ 32℃1.0~1.5~2.0~

初生10d~初生10d~初生3周~5周10d10d~4周初生2d~3周2d——1-3超低誕生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度日齡(d)溫度(℃)濕度(%)

1~1035100

11~123490

21~303380

31~403270【呼吸治理】吸氧：頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧。吸室內(nèi)空氣時經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困難者，應(yīng)賜予吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必需監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格掌握吸入氧濃度，依據(jù)TcSO2或血氣檢測調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88%~93%左右即可，95%。持續(xù)氣道正壓呼吸：對有呼吸困難的輕度或早期生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重張開。CPAP壓力以4~6H2OTcSO2盡快調(diào)整至<0.4。CPAP可削減機(jī)械通氣的使用。機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍連續(xù)加重、PaCO2上升>60~70Hg、PaO2下降<50㎜Hg，則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣(CMV)，依據(jù)病情和血氣分析調(diào)整呼吸肺外表活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用：對診斷或疑診NRDSPS治療，要早期給藥，一旦消滅呼吸困難、呻呤，XNRDS轉(zhuǎn)變。劑量每次100mg/kg左右，如吸入氧濃度>0.4或平均氣道壓>8cmH2O，可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2~3次。對輕度和早期NRDS可承受PS+CPAP方法。預(yù)防用藥：對胎齡小于28周和誕生體重小于1000g的早產(chǎn)兒，誕生時可考慮給PS預(yù)防。(1)頸部姿勢自然。(2)刺激呼吸：托背、彈足底，消滅青紫需氣囊給氧。(3)藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血藥濃度在5~15μg/ml，療程5~7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。(4)頻發(fā)的堵塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)樂觀治療原發(fā)病。支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治：(1)呼吸支持。(4)抗感染。(5)養(yǎng)分支持?！緞用}導(dǎo)管開放(PDA)的治療】PDA應(yīng)賜予治療。限制液體量：一般每天80~100(ml/kg)。布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。手術(shù)治療：假設(shè)藥物使用2個療程還不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管，并嚴(yán)峻影響心肺功能時，可考慮手術(shù)結(jié)扎。【早產(chǎn)兒腦損傷的防治】顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下—腦室內(nèi)出血，預(yù)防產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血氣正常，保持安靜。生后常規(guī)用VitK,1mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，對誕生體重<1500g者在生后第3~4天可進(jìn)展床旁頭顱B超檢查，生后1430B超，以后還要定期隨訪，必要時頭顱CT檢查。腦室四周白質(zhì)軟化(PVL)：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，臨床病癥不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反響冷淡、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)峻者發(fā)生腦癱。B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯。PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防。強(qiáng)調(diào)在生兒期開頭早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能削減后遺癥。【感染的防治】診斷：早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染，常發(fā)生院內(nèi)感染。早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型，對可疑感染者應(yīng)做檢查，準(zhǔn)時診斷。預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能削減接觸患兒，削減侵襲性操作，每次檢(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒治療：依據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物?！颈３盅欠€(wěn)定】低血糖癥：凡血糖低于2.6mmol/L為低血糖癥，早產(chǎn)兒誕生后應(yīng)常規(guī)檢測血糖，每天3~4次，直到血糖穩(wěn)定。低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)樂觀防治：1h即開頭喂5%葡萄糖，生后2~3h開頭喂奶。2.6mmol/L10%6~8mg/(kg.min)靜脈滴注，如血糖低于1.7mmol/L10%8~10mg/(kg.min)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)樂觀查找病因，進(jìn)展病因治療。7mmol/L續(xù)超過15mmol/L,其他治療方法未奏效時，可應(yīng)用胰島素，開頭劑量每小時0.1U/kg，靜脈滴注維持，親熱監(jiān)測血糖，依據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量?！鞠瘑栴}的處理】胃食管反流的防治：胎齡和誕生體重越小發(fā)生率越高，常伴有吸入和呼吸暫停。治療措施主要有：(1)體位：喂30度，右側(cè)臥位。(2)藥物：可以使用嗎叮林、小計量紅霉素或西米替丁。壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生。主要防治措施有：(1)禁食。胃腸減壓，腸外養(yǎng)分，胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量)則不加(2)防治感染：可用第三代頭孢加滅滴靈。(3)改善循環(huán)功能。(4)外科治療?！攫B(yǎng)分支持】能量需求：生后第130kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)100~120kcal/(kg.d)。喂養(yǎng)途徑和方法：(1)經(jīng)口喂養(yǎng)。(2)胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。(3)十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒有利，但需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。可選用早產(chǎn)兒配方乳。1.0g/(kg.d)開頭，一般最大劑量3.0~3.5g/(kg.d)(PICC)輸注養(yǎng)分液，應(yīng)留意非養(yǎng)分性吸吮?！颈３忠后w平衡】1-4保持液體平衡1天2天3天4天5天

<1500g80ml/kg.d100ml/kg.d120ml/kg.d140ml/kg.d160ml/kg.d

≥1500g60ml/kg.d80ml/kg.d100ml/kg.d120ml/kg.d140ml/kg.d第6天 180ml/kg.d 150ml/kg.d【早產(chǎn)兒貧血的防治】急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2~3周。應(yīng)留意削減醫(yī)源性失血，每天記錄用血量。藥物治療：用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO)，每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4~6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，如血紅蛋白低于80~90g/L?！驹绠a(chǎn)兒黃疸的治療】樂觀防治早期黃疸，由于早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病。3~4周開頭消滅堵塞。防治措施包括：盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，削減腸道外養(yǎng)分的量和時間，防治感染?！驹绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治】樂觀預(yù)防：要樂觀治療早產(chǎn)兒各種合并癥，削減對95%，避開血氧分壓波動過大。體重<2000g的早產(chǎn)兒，不管是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對432周開頭。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一親熱觀看為主，Ⅲ期是早期治療的關(guān)鍵?！韭犃Y查】NICU監(jiān)護(hù)治療，這些