南京市醫(yī)保宣傳

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料之一一、醫(yī)保政策須知我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對(duì)象與范圍本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類內(nèi)資企業(yè)、港澳臺(tái)及外商投資企業(yè)（外籍和港、澳、臺(tái)地區(qū)駐寧人員除外）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及按自由職業(yè)者身份參加我市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，且沒(méi)有達(dá)到法定退休年齡并未辦理退休手續(xù)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，和從事非全日制、臨時(shí)性、彈性工作等靈活就業(yè)人員。除省級(jí)機(jī)關(guān)及其職工外，在寧所有部、省屬和外地駐寧的用人單位及其職工均按屬地管理原則參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如何參保職工參保由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保中心，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，發(fā)給《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》卡，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡退休人員占在職職工比例超過(guò)33％的用人單位，須為超過(guò)在職職工人數(shù)33％以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)上一年度本市社會(huì)平均工資測(cè)算后確定，并向社會(huì)公布。如何繳費(fèi)用人單位按照在職職工工資總額的9％繳納，在職職工按照本人工資收入的2％繳納，退休人員不繳費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月在工資中代為扣繳。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶如何建立與使用用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金由用人單位繳費(fèi)中除去劃入個(gè)人賬戶的剩余部分構(gòu)成，主要用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)的、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)、門診特定項(xiàng)目及門診慢性病人的定額醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要由三部分組成：一是職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人賬戶部分；三是個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入。劃入個(gè)人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3％劃入；36周歲至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.％4劃入；46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.％7劃入；退休（職）人員按本人上年度月平均養(yǎng)老金的5.％4劃入。個(gè)人賬戶用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門、急診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用以及職工住院和門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由職工（含退休、退職人員）個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中在職職工：由參保單位統(tǒng)一代扣代繳，退休、退職人員每月直接從醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳。什么是統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開(kāi)始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi)；最高支付限額，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前，我市參保人員門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，門診慢性病為：在職人員120元0，退休（退職）人員100元0，建國(guó)前參加革命工作的退休老工人（含70歲以上退休人員）80元0；住院為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元0，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75元0，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元0，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30％，但最低不得低于30元0。最高支付限額暫定為4萬(wàn)元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥有哪些規(guī)定目前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用的是《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（20年0版5）以（下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供的藥品，主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤?，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價(jià)格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。根據(jù)《藥品目錄》對(duì)藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的用藥等級(jí)。參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥（含民族藥）所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長(zhǎng)不超過(guò)30日量，中藥煎劑不超過(guò)7劑量；出院帶藥不得超過(guò)本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病1日量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30％（含30％）以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用；凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人員使用《藥品目錄》中的非處方藥，可持南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買；使用《藥品目錄》中的處方藥，須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的外配處方、南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡、門診病歷到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目有哪些規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員分別按規(guī)定的20-％6（少0數(shù)特殊診療項(xiàng)目可確定為70—80％）比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)院床位費(fèi)為每床日30元。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付；限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的0—60％比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；范圍外的其它特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病救助基金均不予支付。哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（1未）納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開(kāi)展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)部門準(zhǔn)人的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。（2國(guó)）家、省、市規(guī)定的其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。（3自）費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。10哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌支付床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日30元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，只支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，超出部分由參保人員自付。11哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用統(tǒng)籌不予支付參保人員使用統(tǒng)籌不支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施而發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自理。主要包括：（1服）務(wù)項(xiàng)目：①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（2醫(yī)）療服務(wù)設(shè)施：①就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)，電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；④膳食費(fèi)含營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；⑥產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；⑦其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用按省物價(jià)局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行）。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（1工）傷（含職業(yè)?。?、生育及其并發(fā)癥；（2因）犯罪、于丁架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違反法律、法規(guī)規(guī)定的；（3交）通事故；（4出）國(guó)、出境期間；（5各）種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（6各）項(xiàng)科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（7未）經(jīng)物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；（8醫(yī)）療事故；（9其）他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍費(fèi)用，以及應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的費(fèi)用，一律由個(gè)人自付。二、如何辦理“門特”、“門慢”、“門精”準(zhǔn)入手續(xù)13如何辦理門診慢性病準(zhǔn)入手續(xù)目前我市對(duì)13類24種慢性病的患者慢性病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)助。上述慢性病患者，可向用人單位提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病準(zhǔn)人申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《門慢申請(qǐng)表》）。申請(qǐng)準(zhǔn)入門診慢性病的患者持《門慢申請(qǐng)表》（一式兩份）及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單原件，到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其中：高血壓II、III期，糖尿病、型可在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，活動(dòng)性肺結(jié)核可在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，《門慢申請(qǐng)表》需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）審核后加蓋公章?；加袃煞N及兩種以上慢性病的患者，需分別進(jìn)行準(zhǔn)人認(rèn)定。長(zhǎng)期駐外及異地安置的人員可在當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（居住在縣城、鄉(xiāng)村的參保人員可到當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行準(zhǔn)人認(rèn)定：慢性病患者將醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定審核后的《門慢申請(qǐng)表》及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單原件交至用人單位，由用人單位加蓋公章后統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心：經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認(rèn)后，將準(zhǔn)入的門診慢性病人員申請(qǐng)表及上述原件一并反饋用人單位。14如何辦理門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入手續(xù)惡性腫瘤、血液透析和腹膜透析治療、腎移植手術(shù)后抗排斥治療的患者，可向用人單位提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并填寫(xiě)門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《門特申請(qǐng)表》）。申請(qǐng)準(zhǔn)入門診特定項(xiàng)目的患者持《門特申請(qǐng)表》（一式兩份）到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)?？浦魅吾t(yī)師確認(rèn)簽字后，由醫(yī)務(wù)處審核蓋章，并按下列要求，分別提供相關(guān)醫(yī)療文書(shū)：1、惡性腫瘤患者：提供確認(rèn)病理報(bào)告（或相關(guān)檢查報(bào)告單）、出院小結(jié)的原件及復(fù)印件。2、血液透析和腹膜透析患者：提供腎功能檢查報(bào)告單的原件及復(fù)印件。3、腎移植手術(shù)后抗排斥治療患者：須到原手術(shù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審核蓋章，并提供腎移植手術(shù)的出院小結(jié)。用人單位經(jīng)辦人員憑上述要求的醫(yī)療文書(shū)、經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的《門特申請(qǐng)表》、及患者一張一寸近期免冠彩照三樣資料，及時(shí)到市醫(yī)保中心辦理相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù)，并領(lǐng)取《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》。惡性腫瘤患者的門診放化療期為六個(gè)月，如六個(gè)月后仍需進(jìn)行門診放化療的病人，須重新填表申請(qǐng)。惡性腫瘤生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的，可憑相關(guān)的檢查報(bào)告單原件和復(fù)印件，重新填表申請(qǐng)。門診特定項(xiàng)目患者的準(zhǔn)入認(rèn)定，實(shí)行年度審核制度。15如何辦理門診精神病準(zhǔn)入手續(xù)在門診進(jìn)行治療的七種精神病（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┗颊撸瑧?yīng)在單位領(lǐng)取《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表》，填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容后到南京市腦科醫(yī)院或江北人民醫(yī)院，由精神?？漆t(yī)師進(jìn)行確診并蓋章，然后交用人單位醫(yī)保部門蓋章后統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理門診醫(yī)療登記認(rèn)定手續(xù)。認(rèn)定后的精神病患者可在下列所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診定點(diǎn)醫(yī)院，分別是：南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、熊貓電子集團(tuán)公司職工醫(yī)院、金城集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院、集慶門醫(yī)院、江北人民醫(yī)院、康愛(ài)醫(yī)院（原躍進(jìn)集團(tuán)職工醫(yī)院）、長(zhǎng)蘆精神病院、南京市青龍山精神病院、南京市祖堂山精神病院、江寧第二人民醫(yī)院、晨光廠職工醫(yī)院、華東電子管廠職工醫(yī)院、南京市第三醫(yī)院（原鐵路中心醫(yī)院）、南京市第一機(jī)床廠職工醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍352廠1職工醫(yī)院、浦鎮(zhèn)車輛廠職工醫(yī)院、揚(yáng)子醫(yī)院、梅山醫(yī)院、燕子磯康復(fù)醫(yī)院、寧墾精神病?？漆t(yī)院。三、參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥須知如何就醫(yī)、購(gòu)藥參保人員門診、住院就診必須出示本人卡并刷卡就診，門診須告知醫(yī)院就診類別（如：門慢、門特），對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付；參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，須出示本人卡，告知就診類別（如：門慢、門特），按有關(guān)政策刷卡購(gòu)藥，因特殊情況由他人代購(gòu)藥品時(shí)，須出示參保人員及代購(gòu)人的身份證。四、當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用普通門診費(fèi)用結(jié)算參保人員發(fā)生的一般門診費(fèi)用應(yīng)直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，可用個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付。18門診慢性病人就診及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡卡，并詳細(xì)告知掛號(hào)、診治、收費(fèi)人員自己診治的慢性病病種（注意：必須掛門慢號(hào)）。發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助，個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，其余部分由市醫(yī)保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。門診慢性病的補(bǔ)助比例與補(bǔ)助限額見(jiàn)表3。例：某歲以上退休參保人申請(qǐng)了高血壓II期、糖尿病型和心絞痛三種慢性病，按門診慢性病政策規(guī)定，該病人在一個(gè)自然年度內(nèi)（從當(dāng)年1月1日至12月31日）在本人所選擇的一家定點(diǎn)醫(yī)院就診申請(qǐng)的慢性病或持外配處方在本人所選一家定點(diǎn)藥店購(gòu)慢性病藥品，起付線為800元，超過(guò)800元以上的部分個(gè)人需負(fù)擔(dān)15％，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助85％，統(tǒng)籌基金全年最多補(bǔ)助450元0（3500+。10該0參0保）人1月份在本人所選醫(yī)院就診花費(fèi)60元0（無(wú)自費(fèi)藥品），因此次費(fèi)用在起付線以下，因此用個(gè)人帳戶30元余額后，現(xiàn)金需支付30元0；2月份就診花費(fèi)80元0（20元0自費(fèi)藥），其中20元0付起付線，其余（800-200-元2，0個(gè)0人）需=負(fù)4擔(dān)04000％x=60元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助340元，此次個(gè)人需付200+200+6元0；=該4參保人3月到年底繼續(xù)就診，按此比例個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助累積達(dá)到450元0即封頂。超出部分由參保人個(gè)人全部負(fù)擔(dān)。19門診特定項(xiàng)目病人就診及費(fèi)用結(jié)算門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡卡和《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門特項(xiàng)目相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算。門診特定項(xiàng)目血液透析個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表腎移植后抗排斥治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表

液透析個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表腎移植后抗排斥治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表表5-，2惡性腫瘤放、化療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表4。例：某退休（6歲5）參保人申請(qǐng)辦理了血液（腹膜）透析，其血透或腹膜透析液費(fèi)用全年累積6.萬(wàn)5元，輔助檢查和用藥全年累積800元0，該病人按門特政策個(gè)人該負(fù)擔(dān)：①透析費(fèi)在萬(wàn)元以下： %二元，透析費(fèi)在萬(wàn)至 萬(wàn)元： %=元，透析費(fèi)超過(guò)萬(wàn)元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)： 二元，該參保人透析費(fèi)個(gè)人總負(fù)擔(dān)：2240+1610+2元0；0輔助費(fèi)用在元以內(nèi)： ％二元，輔助費(fèi)用在元至元： ％元，0元輔助費(fèi)用超過(guò)600元0以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)：8000-600元0，=該參保人輔助費(fèi)個(gè)人總負(fù)擔(dān)： 280+280+20元0元③所以該參保人總個(gè)人負(fù)擔(dān)：6年，按門特政策規(guī)定享受術(shù)后第6年，按門特政策規(guī)定享受術(shù)后第萬(wàn)元，輔助檢查用藥費(fèi)用限額10萬(wàn)2元，輔助檢查四年及以后待遇，抗排用藥費(fèi)用限額3元。若該病人全年使用新山地明（醫(yī)保乙類藥品）費(fèi)用達(dá)用藥費(fèi)用達(dá)200元0，該病人個(gè)人負(fù)擔(dān)為抗排藥品費(fèi)用：100X%（因?yàn)樗幤窞橐翌愃幤?=元-300元00=2000=元%=元100X%（因?yàn)樗幤窞橐翌愃幤?=元-300元00=2000=元%=元元在2萬(wàn)元到3萬(wàn)元以內(nèi)：（300超過(guò)限額部分： 3200該病人抗排藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)：2000輔助用藥和檢查費(fèi)用：在100元0以內(nèi)： 1000元0超過(guò)限額部分：元00元0元所以該病人總個(gè)人負(fù)擔(dān)：5000+1100元=6100例：①某退休參保人申請(qǐng)惡性腫瘤放化療，且在放化療有效期內(nèi)個(gè)月），發(fā)生放化療總費(fèi)用1500元0，其中自費(fèi)藥品100元0，部分自付的乙類藥品500元0，其余為零自付的藥品和檢查費(fèi)用，該病人個(gè)人負(fù)擔(dān)為：自費(fèi)藥品100元0全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，部分自付的藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)： %元零自付的藥品和檢查個(gè)人負(fù)擔(dān)：（15000-1000％-=5500元40該病人個(gè)人總負(fù)擔(dān)： 二元②參保人處于惡性腫瘤鞏固治療期，處于延續(xù)治療期，總共兩年，每人每年限額250元0，惡性腫瘤鞏固第一至第三年限額為1萬(wàn)元，第四、五年限額為550元0，超出限額部分由參保個(gè)人自理。20精神病人的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧?hào)。發(fā)生的精神病?？圃\治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無(wú)需個(gè)人支付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。七種精神病患者，需住院進(jìn)行治療的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)核準(zhǔn)后可免付。住二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定由個(gè)人自付的部分不得超過(guò)結(jié)算單元指標(biāo)的30%，其30%部分由大病救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。21參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參保人員每次住院發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付4萬(wàn)元以內(nèi)的住院費(fèi)用。先由個(gè)人自付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，其余費(fèi)用根據(jù)“分段計(jì)算，累加支付”的原則，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。其中個(gè)人分擔(dān)比例見(jiàn)表2。例：某退休參保人員今年首次住三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用1600元0，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用）。該參保人按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少?住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為95元0需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用住院總費(fèi)用①為 二元，按費(fèi)用段個(gè)人需分擔(dān)：首次住院，三級(jí)醫(yī)院的起付線：100元0；起付線至1000元0個(gè)人分擔(dān)：% %元；1000元0以上個(gè)人分擔(dān)：（15050-10%0X0700%）X=1424元；綜上，該參保人此次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)為：950+1000+882+42元4.20=325五、當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)22參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)參保人員轉(zhuǎn)往外地統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，須經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師會(huì)診，并出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)務(wù)處（科）審核后，報(bào)市醫(yī)保中心登記備案。六、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更的辦理23醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移調(diào)入單位已參保，醫(yī)保關(guān)系隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入新單位。調(diào)入單位未參保，醫(yī)保關(guān)系暫時(shí)中斷，個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。養(yǎng)老關(guān)系轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)的。單位填報(bào)《個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保中心辦理退賬手續(xù)，個(gè)人賬戶余額一次性退給本人，收回卡、終止醫(yī)保關(guān)系。24參保人員在職轉(zhuǎn)為退休如何辦理確認(rèn)手續(xù)在職人員辦理退休手續(xù)后，職工由單位憑《退休審批表》及退休花名冊(cè)，及時(shí)到市醫(yī)保心辦理醫(yī)保待遇確認(rèn)。對(duì)不足繳費(fèi)年限的，按規(guī)定補(bǔ)足所差年限醫(yī)保費(fèi)用后，享受退休人員醫(yī)保待遇。25參保人員死亡如何辦理相關(guān)手續(xù)養(yǎng)老保險(xiǎn)注銷次月，職工由單位、靈活就業(yè)人員由區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑《個(gè)人賬戶繼承申請(qǐng)表》、死亡證明復(fù)印件，到醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶余額繼承或退賬，并收回卡、終止醫(yī)保關(guān)系。26參保人員境外定居如何辦理相關(guān)手續(xù)單位憑有關(guān)證明，填報(bào)《個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表》，至醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶退賬手續(xù)，收回卡、終止醫(yī)保關(guān)系。七、如何辦理卡掛失、補(bǔ)辦手續(xù)27《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》遺失后，如何辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》遺失后，應(yīng)及時(shí)攜帶本人身份證及復(fù)印件到《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》辦理部門（水西門大街61號(hào)）辦理掛失、補(bǔ)辦事宜。凡因未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失，由本人自行承擔(dān)。八、如何享受大病醫(yī)療救助待遇28大病醫(yī)療救助如何繳費(fèi)和支付職工大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員個(gè)人繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月1元。主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額至20萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以亡至15萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為10％，15萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為5％，大病醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)沒(méi)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。九、長(zhǎng)期駐外人員如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用29長(zhǎng)期駐外人員如何辦理登記手續(xù)長(zhǎng)期駐外人員是指駐外：工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的在職職工以及長(zhǎng)期居?。ǘň樱┰谕獾氐耐诵萑藛T。長(zhǎng)期駐外人員按規(guī)定填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)駐外地人員登記表》，由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理。30異地和轉(zhuǎn)外就診人員醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算長(zhǎng)期駐外的參保人員在外發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保職工自付，當(dāng)年個(gè)人賬戶余額年底一次性返還給個(gè)人；如患有門診特定項(xiàng)目3個(gè)病種、門診慢性病24個(gè)病種及精神病的參保病人，須辦理相關(guān)的登記和準(zhǔn)入手續(xù)，發(fā)生的門診特定項(xiàng)目、門診慢性病、門診精神病及住院費(fèi)用，參照本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位經(jīng)辦人到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)必須持有病歷摘要、出院記錄或小結(jié)（復(fù)印件）、費(fèi)用明細(xì)清單及有關(guān)票據(jù)原件。附件：表1門診慢性病一覽表表2住院費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)比例表3門診慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一覽表表4血液透析（含腹透）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表表 腎移植后抗排斥治療用藥個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表表5-腎2移植后抗排斥治療輔助檢查用藥個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表表6惡性腫瘤、放化療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表表1門診慢性病一覽表高血壓II期、高血壓III期；心絞痛、心肌梗塞；糖尿病型、糖尿病型；慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；慢性丙型肝炎； 肝硬化失代償；腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期； 帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；第慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；支氣管哮喘； ）活動(dòng)性肺結(jié)核； 慢性腎炎、慢類性腎功能不全非透析治療；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎； 硬皮病系統(tǒng)性硬化癥；白塞氏?。谎巡。恢匕Y肌無(wú)力；多發(fā)性硬化； 自身免疫性肝炎；真性紅細(xì)胞增多癥； 多發(fā)性肌炎皮肌炎；原發(fā)性血小板增多癥第系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 慢性再生障礙性貧血;顱內(nèi)良性腫瘤； 骨髓纖維化類表2住院費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至元元以上至元元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額一級(jí)%%%二級(jí)%%%三級(jí)%%%

1一個(gè)自然年度多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低%,最低不低于 元。備2退休、退職人員分擔(dān)比例分別為在職職工的％、注%。3建國(guó)前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工