ACS診療的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)-

ACS診療的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)淺談目錄2.ACS的治療現(xiàn)狀1.急性冠脈綜合征的概述3.ACS的治療面臨的挑戰(zhàn)4.遵循指南，規(guī)范ACS治療2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中國急性心肌梗死死亡率呈上升趨勢2002-2030年，全球死亡原因排序變化1死亡率（1/10萬）2002-2021年，中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢21.ColinD.Mathers,etal.PLoSMed.2006;3(11):442.2.陳偉偉等,中國循環(huán)雜志.2021；29(7):487-491400.2021.015.00320022030缺血性心臟病11腦血管疾病22下呼吸道感染35HIV/AIDS43COPD54急性冠狀動脈綜合征定義：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成為病理根底的臨床綜合征。易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全ACS分類斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征〔ACS〕國內(nèi)外ACS的診斷存在差異中國ACS臨床路徑〔CPACS〕研究與全球ACS注冊〔GRACE〕研究對ACS患者的初始診斷比照。占總患者人數(shù)的百分率診斷差異:與醫(yī)生對心電圖和(或)生物標(biāo)記物的檢測和解釋的不確定性有關(guān)。對初始診斷UA患者未檢測生物標(biāo)記物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。高潤霖，中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;89(36):2521-2522400.2021.015.006研究背景：CPACS研究：研究組織了全國18個省(市)、51家醫(yī)院(其中80％為三級醫(yī)院，20％為二級醫(yī)院)參加，于2004年9月至2005年5月進(jìn)行了第一期研究，前瞻性地調(diào)查了2973例ACS患者的診斷、危險分層及處理的現(xiàn)狀。GRACE研究：國際多中心合作的注冊研究，全面跟蹤美國，歐洲，亞洲，澳大利亞，新西蘭等地的154家醫(yī)院1999-2021年ACS患者數(shù)據(jù)，院內(nèi)治療和出院6個月后的預(yù)后，涉及因素廣，反響了10年間ACS患者接受治療的情況。ACS治療血運(yùn)重建治療再灌注治療：PCI，溶栓，冠脈搭橋術(shù)（CABG）等人群：STEMI無再灌注治療禁忌癥；NSTEMI/UA患者有高危特征非血運(yùn)重建治療藥物治療人群：低?；颊呋蚬跔顒用}造影提示不嚴(yán)重的患者；有再灌注禁忌癥；未識別的高?；颊呋蚧颊呔芙^再灌注治療目錄2.ACS的治療現(xiàn)狀1.急性冠脈綜合征的概述3.ACS的治療面臨的挑戰(zhàn)4.遵循指南，規(guī)范ACS治療CPACS研究：國內(nèi)接受血運(yùn)重建患者比例低中國ACS臨床路徑研究(CPACS)，一項(xiàng)前瞻性注冊登記研究，于2004年9月-

2005年5月間在全國18個省市，51家醫(yī)院之間開展，共入選了2973例ACS患者，對于入選患者的診斷、危險因素及診療經(jīng)過等信息進(jìn)行采集，并將研究結(jié)果與指南進(jìn)行比對介入治療患者占最終診斷為ACS患者總數(shù)的38%2400.2021.015.00912h內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者比例1.高潤霖，中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;89(36):2521-25222.BiY,etal.AmHeartJ.2021;157(3):509-516CPACS研究：高?；颊呓邮苎\(yùn)重建比例低數(shù)據(jù)來源于CPACS研究：在三級醫(yī)院，52.7%的ACS患者住院期間接受PCI治療，其中高危者35.5％，中危者49.0％，低危者47.5％400.2021.015.010高潤霖，中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;89(36):2521-2522高?；颊呓邮苎\(yùn)重建治療比例低的可能原因:患者的臨床特征復(fù)雜局部高危患者存在介入治療禁忌癥醫(yī)院的資源限制ACS的治療決策不及時住院期間接受PCI治療患者〔%〕中國ACS診療模式現(xiàn)狀調(diào)查：接受血運(yùn)重建患者比例低研究背景：全國范圍內(nèi)選擇有代表性的三級和二級醫(yī)院，2021年4月-2021年8月期間向各醫(yī)院負(fù)責(zé)ACS診療的科室負(fù)責(zé)醫(yī)生郵寄統(tǒng)一的調(diào)查問卷，收回1009份，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.龐鑫等，臨床心血管病雜志。2021;27(7):503-506400.2021.015.011患者比例（%）接受急性再灌注治療患者1急性期接受再灌注治療患者1在CPACS研究5年后進(jìn)行的中國ACS診療模式現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性期接受再灌注治療的ACS患者比例較之前有所提高，但比例仍然較低。非血運(yùn)重建治療的ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想非血運(yùn)重建患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215研究背景;數(shù)據(jù)來自REACH國際注冊研究，2003-2004年間44個國家共計(jì)40450例患者，其中包括5400例門診病人，分析接受PCI、CABG、藥物治療患者分別接受指南推薦治療的情況。400.2021.015.012P<0.0001P<0.0001≥1種抗血小板藥：包括阿司匹林，二磷酸受體拮抗劑，雙嘧達(dá)莫。指南推薦用藥：1.任何抗血小板藥2.β阻滯劑3.ACEI或ARB4.他汀類或其他降脂藥指南推薦用藥≥1種抗血小板藥物CPACS研究:ACS患者藥物治療與指南存在較大差距高?；颊咧袃H有35%出院時給予四類指南推薦用藥隨訪6個月及1年，藥物使用率降低400.2021.015.013BiY,etal.AmHeartJ.2021;157(3):509-516數(shù)據(jù)來源于CPACS研究出院時使用指南推薦藥物：1.任何抗血小板藥2.β阻滯劑3.ACEI或ARB4.他汀類或其他降脂藥高?；颊叱鲈簳r指南推薦用藥比例隨訪至1年，除了β阻滯劑，其他指南推薦藥物的使用都有降低，最顯著為氯吡格雷〔下降25%〕ACS治療的現(xiàn)狀小結(jié)我國ACS患者血運(yùn)重建比例低，多使用非血運(yùn)重建治療國內(nèi)患者接受血運(yùn)重建比例低高危患者接受血運(yùn)重建比例低非血運(yùn)重建ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想指南推薦藥物使用率較低高?；颊叱鲈簳r用藥率低目錄2.ACS的治療現(xiàn)狀1.急性冠脈綜合征的概述3.ACS的治療面臨的挑戰(zhàn)4.遵循指南，規(guī)范ACS治療非血運(yùn)重建患者一年內(nèi)死亡風(fēng)險是血運(yùn)重建患者的1.7倍1年內(nèi)累積死亡率（%）協(xié)變量Cox風(fēng)險比例模型分析HR=1.70,P<0.0001ChanMY,etal.JACCCardiovascInterv.2021;1(4):369-378.SYNERGY研究評估了8225例中至少存在一處血管狹窄>50%的高危NSTEACS患者，通過Cox模型，比照血運(yùn)重建治療患者和非血運(yùn)重建治療患者一年內(nèi)的死亡風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)非血運(yùn)重建治療患者的死亡風(fēng)險是血運(yùn)重建治療患者的1.7倍〔P<0.0001〕非血運(yùn)重建治療血運(yùn)重建治療400.2021.015.016天數(shù)非血運(yùn)重建治療組的患者TIMI大出血風(fēng)險與血運(yùn)重建治療患者無顯著差異研究背景：本研究旨在比照使用GPIIb/IIIa治療的NSTEMI/UA患者中，提早行血運(yùn)重建治療是否獲益。納入2220例NSTEMI/UA患者分為兩組，早期血運(yùn)重建治療組和非血運(yùn)重建治療組〔有適應(yīng)征時行血運(yùn)重建治療〕，兩組均接受阿司匹林、肝素和GPIIb/IIIa的治療。隨訪至6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期血運(yùn)重建治療組和非血運(yùn)重建治療組患者TIMI大出血風(fēng)險無顯著差異。CannonCP,etal.NEnglJMed.2001;344(25):1879-1887.TIMI大出血風(fēng)險400.2021.015.017P=0.24非血運(yùn)重建治療血運(yùn)重建治療合并高危因素的患者臨床比例高高齡40%糖尿病29%心衰31%合并高危因素ACS患者臨床比例高高齡：ACS住院患者中>75歲的患者占40%

1糖尿?。盒墓；颊咧泻喜⑻悄虿』颊哒?9%2心衰：中國ACS患者中合并心衰患者占31%31.AlexanderKP,etal.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.GoreMO,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2021;5(6):791-797.3.WangN,etal.IntJCardiol.2021;160(1):15-19.400.2021.015.018GRACE：高?；颊呓邮苎\(yùn)重建治療的比例低，非血運(yùn)重建治療需引起重視接受PCI比例〔%〕即使在造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，也有10%-20%的人因各種原因未行PCI在造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，有25%的人因各種原因未行PCIKAAFox,etal.Heart.2007;93(2):177-182.400.2021.015.019GRACE評分高危者早期抗血小板治療不充分GRACE評分高危者早期〔初始24小時內(nèi)〕抗血小板治療不充分，氯吡格雷使用缺乏60%，顯著低于中/低危BanihashemiBAmHeartJ,2021;158:917-24400.2021.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制劑的單獨(dú)或聯(lián)合使用情況。納入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依據(jù)血運(yùn)重建和非血運(yùn)重建情況以及GRACE評分低危、中危、高危將患者分層，采集用藥數(shù)據(jù)。初始24小時藥物使用率〔%〕ACS治療中的挑戰(zhàn)小結(jié)非血運(yùn)重建患者依然存在高風(fēng)險非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)和一年死亡率高非血運(yùn)重建患者TIMI大出血風(fēng)險與血運(yùn)重建患者無顯著差異，不容無視合并高危因素患者接受非血運(yùn)重建治療比例高合并高危因素的ACS患者臨床比例高高?；颊呓邮苎\(yùn)重建比例低高危患者早期抗血小板治療不充分目錄2.ACS的治療現(xiàn)狀1.急性冠脈綜合征的概述3.ACS的治療面臨的挑戰(zhàn)4.遵循指南，規(guī)范ACS治療基于風(fēng)險評估對ACS患者進(jìn)行分層，選擇治療策略PhamPAetal.VascHealthRiskManag.

2021;7:551-67.缺血風(fēng)險評估〔TIMI評分，Grace評分〕CRUSADE出血評分危險分層，識別高危人群血運(yùn)重建高危因素：高齡、女性、基線貧血、低體重、慢性腎病、既往卒中、糖尿病史、高血壓史、基線ST段變化治療策略非血運(yùn)重建(PCI,CABG,溶栓)(藥物治療)400.2021.015.023TIMI評分：評估缺血風(fēng)險1.AntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-42.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021;130(25):e344-426.項(xiàng)目符合不符合≥65歲1分0分至少具有3項(xiàng)冠心病危險因素*1分0分既往冠脈狹窄＞50%1分0分就診ECG有ST段改變1分0分既往24小時內(nèi)至少2次心肌缺血癥狀發(fā)作1分0分血清心肌標(biāo)志物升高1分0分7天內(nèi)服用過阿司匹林1分0分這7項(xiàng)獨(dú)立的危險因子各對應(yīng)1分，各項(xiàng)分值相加即為TIMI評分*注：冠心病危險因素包括：冠心病家族史；高血壓；高血脂；糖尿??；目前仍在吸煙評分越高，到達(dá)復(fù)合終點(diǎn)〔全因死亡，心梗，以及嚴(yán)重反復(fù)心肌缺血以至于急診血運(yùn)重建〕的危險度越高，提示預(yù)后不良400.2021.015.024GRACE評分方法這8項(xiàng)獨(dú)立的危險因子各項(xiàng)分值相加即為GRACE評分400.2021.016.025急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療的中國專家共識組,中華內(nèi)科雜志.2021;48(9):793-798.危險級別GRACE危險評分院內(nèi)死亡(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE危險評分出院至6個月的死亡(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE研究說明，對于院內(nèi)死亡風(fēng)險，GRACE評分模型具有良好的預(yù)測性能其他研究進(jìn)一步證實(shí)，GRACE評分模型對于出院后6個月及一年的死亡和再發(fā)心梗風(fēng)險也有很好的預(yù)測價值實(shí)際觀察到的死亡率〔%〕最正確契合斜線預(yù)測的風(fēng)險度AmsterdamEA,etal.Circulation.2021;130(25):e344-426.GRACE評分：評估缺血風(fēng)險400.2021.015.026CRUSADE評分：預(yù)測ACS出血風(fēng)險SubherwalS,etal.Circulation.2021;119(14):1873-82.

CRUSADE出血評分計(jì)算器:///index.html400.2021.015.027抗栓治療是ACS治療重要局部抗栓治療監(jiān)護(hù)和一般治療抗心肌缺血治療其他藥物治療血運(yùn)重建治療抗血小板治療抗凝治療監(jiān)護(hù)和一般治療：UA/NSTEMI患者應(yīng)立即臥床休息，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給氧、鎮(zhèn)靜等處理；STEMI患者應(yīng)積極院前救護(hù)抗心肌缺血治療：可選擇硝酸酯類、β受體阻斷劑、CCB等藥物血運(yùn)重建治療：只要沒有血運(yùn)重建禁忌癥，在強(qiáng)化藥物治療的同時，根據(jù)造影結(jié)果，選擇PCI或CABG的血運(yùn)重建策略其他藥物治療：調(diào)脂藥物400.2021.015.028王吉耀內(nèi)科學(xué)第二版人民衛(wèi)生出版社294-313

所有ACS患者應(yīng)給予至少12個月雙聯(lián)抗血小板治療UA/NSTEMI指南PCI指南中國:2021年2021年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:STEMI指南ESC:

2012-2014ACS診療指南更新2021年STEMI指南ACCF/AHA:血運(yùn)重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南AHA/ACC:中華心血管病雜志.2021;40(5):353-367.中華心血管病雜志.2021;40(4):271-277.JneidH,etal.JAmCollCardiol.2021;60(7):645-681.BadanoLP,etal.EurHeartJ.2021;33(20):2569-2619.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127(4):e362-425.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2021;64(24):e139-228WindeckerS,etal.EurHeartJ.2021;35(37):2541-619.400.2021.015.029血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療直接PCI前，給予162-325mg阿司匹林〔ⅠB〕；PCI術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林?！并馎〕對于STEMI患者，應(yīng)盡早或在直接PCI時，給予負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑。〔ⅠB〕直接PCI置入支架〔裸支架或藥物洗脫支架〕的STEMI患者應(yīng)給予1年P(guān)2Y12受體抑制劑?！并馚