腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治優(yōu)質(zhì)課件

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染VAP是危重患者機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致的病死率之高已引起專家的高度重視。ICU的VAP約占醫(yī)院內(nèi)感染比例的三分之一MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性增加能量供給，恢復(fù)正常呼吸中樞

的驅(qū)動力，提高脫機(jī)的成功率滿足機(jī)體代謝和康復(fù)的需要

機(jī)械通氣影響機(jī)體的代謝率，使機(jī)體能量消耗額外增加并在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)處于較高狀態(tài)。血清胃泌素促進(jìn)胃腸黏膜生長及運(yùn)動維護(hù)腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位維護(hù)腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡改善胃腸黏膜血液循環(huán)MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性(續(xù))維護(hù)腸道功能，減少腸源性感染MV患者腸內(nèi)營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)返流腸內(nèi)營養(yǎng)會增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法痰液呈乳白色口腔分泌物觀察法口腔分泌物和營養(yǎng)液相近口腔定植菌檢測法同時(shí)檢測胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，說明有返流。返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法口腔PH值測定法正常口腔PH值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之間。腸道喂飼會令胃PH值升高，如果出現(xiàn)返流，口腔PH值也隨之升高。食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）有什么方法來防止

返流和誤吸？Kollef等提出,機(jī)械通氣第1個(gè)24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有什么方法來防止

返流和誤吸？代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染腸內(nèi)營養(yǎng)會增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多誤吸的預(yù)防及處理---吸痰臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版睡眠狀態(tài)約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％量由少到多,速度由快到慢抗生素(細(xì)菌過度增殖)？胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hFishLHetal.翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生并發(fā)癥的觀察和處理誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,主要為彌漫性急性肺損害(ALI)，這已被Ashbaugh描述為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，則病死率在40％～50％誤吸的原因胃腸的排空延遲導(dǎo)致胃內(nèi)潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸的預(yù)防及處理胃內(nèi)潴留通常每6小時(shí)監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動力藥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）推薦意見:

經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量(E級)

誤吸的預(yù)防及處理床頭抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出,機(jī)械通氣第1個(gè)24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素１.吳玉琴.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機(jī)械通氣病人致腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素探討.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(8)3.史倩.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用及護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2005,4(4)推薦意見:

重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級)誤吸的預(yù)防及處理翻身翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱判斷氣管插管無移位后繼續(xù)管飼滴入吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管誤吸的預(yù)防及處理---吸痰中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008年7月，第7卷，第7期賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）量由少到多,速度由快到慢胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法痰液呈乳白色AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontro［lJ］.腸道喂飼會令胃PH值升高，如果出現(xiàn)返流，口腔PH值也隨之升高。機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(細(xì)菌過度增殖)？臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版血糖控制不良的糖尿病患者量由少到多,速度由快到慢臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版誤吸的預(yù)防及護(hù)理返流返流時(shí)應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時(shí)行氣管切開做好口腔護(hù)理意識障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭3045°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營養(yǎng)制劑恒溫每4小時(shí)測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN優(yōu)先選擇螺旋形鼻腸管人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者定時(shí)測定腹腔壓力返流、誤吸處理推薦意見臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版采用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)，因滴數(shù)適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物返流。

中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008年7月，第7卷，第7期持續(xù)經(jīng)泵滴注進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是適合ICU危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳方法。

國際護(hù)理學(xué)雜志，2010年7月第29卷第7期間斷喂養(yǎng)時(shí)，如果鼻飼速度過快，可引起胃殘留、腸功能低下和胃排空延遲等，鼻飼量過多、速度過快均可導(dǎo)致返流誤吸發(fā)生。

醫(yī)學(xué)信息，2010年9月第23卷第9期其他推薦意見用螺旋形鼻腸管勻速滴入EN液至空腸，可避免胃潴留的發(fā)生，降低嘔吐和胃內(nèi)容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2010年7月，第17卷，第4期其他推薦意見胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)65％不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入

血糖控制不良的糖尿病患者

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!

代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!

低白蛋白血癥(<3.5g/dl)

營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營養(yǎng)

低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

藥物治療所致？排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(細(xì)菌過度增殖)？藥物導(dǎo)致腹瀉使用益生菌，增加膳食纖維建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)請不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腎上腺素、去甲腎上腺素腎上腺素、去甲腎上腺素滿足機(jī)體代謝和康復(fù)的需要2007;13:705-10測定血糖6.發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理盡量避免食物中含短鏈碳水化合物建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)使用益生菌，增加膳食纖維口腔分泌物觀察法口腔分泌物和營養(yǎng)液相近使用益生菌，增加膳食纖維血糖控制不良的糖尿病患者機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.腸內(nèi)營養(yǎng)會增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過多食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749危重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖的臨床現(xiàn)象，無論既往是否存在糖代謝異常。不穩(wěn)定1次/1~2h低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉.

危重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖的臨床現(xiàn)象，無論既往是否存在糖代謝異常。許媛.重癥病人的血糖控制[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13(3):189-190.血糖代謝紊亂

分解激素：糖皮質(zhì)激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎上腺素影響胰島素的信號傳導(dǎo)游離脂肪酸濃度增加

應(yīng)激時(shí)的代謝激素改變

胰島素體內(nèi)不敏感高血糖免疫介質(zhì)—細(xì)胞因子的變化TNF(腫瘤壞死因子)IL-1IL-6….胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素分泌增加

肌肉和肝臟等組織受體后的胰島素抵抗糖代謝異常.

選用低糖膳食降糖藥物的應(yīng)用喂養(yǎng)泵的應(yīng)用及時(shí)測血糖

高血糖預(yù)防

ICU患者超過40%的患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象FishLHetal.EndocrPract.2007;13:705-10康全力—糖尿病、應(yīng)激性高血糖患者專用輸注泵與重力輸注相比更好地控制輸注的劑量,速度,和時(shí)間減少惡心、嘔吐、腹瀉預(yù)防返流、誤吸預(yù)防管道堵塞穩(wěn)定患者血糖水平ASPEN09指南測定血糖6.1～8.3mmol/L7·8～10·0mmol/L不穩(wěn)定1次/1~2h比較穩(wěn)定1次/4h穩(wěn)定1~2次/日，尿糖4~6次/日輕癥尿糖4次/日，2~3次/周在營養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對嚴(yán)格的血糖控制（B

級）［1］GarberAJ,MoghissiES,BransomeED,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontro［lJ］.EndocrPract,2004,10(1):77-82.［2］DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.Survivingsepsiscam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008［J］.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.ASPEN09指南36.

注意：嘔吐、腹瀉（胰島素泵應(yīng)用）喂養(yǎng)泵的應(yīng)用及時(shí)測血糖血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）低血糖預(yù)防每4小時(shí)測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩E