手術(shù)部位感染預(yù)防CDC準(zhǔn)則

預(yù)防手術(shù)部位感染CDC指南華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院申正義美國疾病預(yù)防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）于1999年匯集眾多專家學(xué)者心血，參考497篇優(yōu)秀論文，針對手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfections,SSI），制定了新的預(yù)防指南，第一部份手術(shù)部位感染概述第二部份手術(shù)部位感染預(yù)防的建議適合外科醫(yī)師、護(hù)士、感染管理人員、麻醉醫(yī)師、流行病學(xué)家等使用。

第一部份手術(shù)部位感染概述

美國1986年～1996年有593，344次手術(shù)通報(bào)到NNIS，發(fā)生15，523次SSI（2.6%），2/3局限于傷口，1/3波及器官與腔隙。無法降低SSI的發(fā)病率與病死率，其原因可能是：抗藥細(xì)菌的增加；老年人并多種夾雜癥接受手術(shù)增加；移植及植入物手術(shù)增加。微生物學(xué)致病菌分離率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2

SSIs致病菌分布（NNIS1986～1996）

不包括菌種分離百分比少于2%者

類別危險(xiǎn)因素病人年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、遠(yuǎn)處感染灶、有微生物移生、免疫反應(yīng)改變、術(shù)前住院日數(shù)手術(shù)刷手時(shí)間長短、皮膚消毒、手術(shù)前剃毛、抗菌劑洗澡、手術(shù)時(shí)間長短、預(yù)防性抗生素的使用、手術(shù)室空調(diào)、器械滅菌不完全、手術(shù)部位有異物植入、放置引流管、手術(shù)技術(shù)（止血效果不佳、死腔形成、組織創(chuàng)傷）影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素

與宿主相關(guān)的因素年齡確實(shí)肥胖確實(shí)遠(yuǎn)隔感染灶確實(shí)鼻腔金葡菌定植很可能營養(yǎng)很可能術(shù)前住院日數(shù)很可能吸煙很可能糖尿病可能類固醇可能種族非危險(xiǎn)性別非危險(xiǎn)與外科手術(shù)相關(guān)的因素

術(shù)前備皮確實(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用確實(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間確實(shí)器械滅菌確實(shí)手術(shù)類型確實(shí)異物很可能組織損傷很可能手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理很可能輸血可能術(shù)前抗菌浴可能急診手術(shù)可能引流可能兩把手術(shù)刀非危險(xiǎn)手術(shù)部位感染的定義（1）表淺手術(shù)切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，感染只包括皮膚及皮下組織，至少有下列任一項(xiàng)：1、無論有無微生物培養(yǎng)結(jié)果，表淺切口部位有膿性分泌物。2、無菌技術(shù)取得表淺切口部位的體液或組織，培養(yǎng)分離出微生物。3、至少需有以下癥狀或體征的任一項(xiàng)：疼痛或壓痛、局部腫脹、紅、熱且手術(shù)醫(yī)師有意打開表淺切口手術(shù)部位，除非切口部位微生物培養(yǎng)為陰性。4、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師診斷為表淺切口手術(shù)部位感染。手術(shù)部位感染的定義（2）表淺手術(shù)切口感染下列情況不作為手術(shù)部位感染：1、縫線處有輕微發(fā)炎及分泌物。2、會(huì)陰切口部位或新生兒包皮環(huán)切部位的感染。3、燙傷傷口感染。4、延伸至筋膜的切口手術(shù)部位感染（見深部切口感染）附注：有特別的定義適用于會(huì)陰切開，包皮環(huán)切及燙傷傷口感染。手術(shù)部位感染的定義（3）深部手術(shù)切口感染若沒有植入物的手術(shù)，其手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，若有植入物的手術(shù)，手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，感染包括切口部位深部組織（如筋膜及肌肉）。且至少有下列任一項(xiàng)：1、從深部切口處有膿性分泌物，而非由器官或腔隙部位流出。2、自行裂開或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深切口，如患處微生物培養(yǎng)為陰性，則至少有以下征之一：發(fā)燒（>38℃）、局部疼痛或壓痛。3、由直接檢查、再次手術(shù)、病理切片或放射線檢查發(fā)現(xiàn)深部有膿或其他感染證據(jù)。4、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師診斷為深部切口感染。手術(shù)部位感染的定義（4）器官/腔隙手術(shù)部位感染若沒有置入物的手術(shù)，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生感染，若有置入物的手術(shù)，術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，且感染包括在手術(shù)中身體打開或被處理的任一部份（如器官或腔隙），切口除外，且至少有下列任一項(xiàng)：1、經(jīng)由穿刺皮膚傷口**/進(jìn)入器官/腔隙所放置的引流管，引流出膿性分泌物。2、以無菌技術(shù)取得器官/腔隙的體液或組織，培養(yǎng)且分離出微生物。3、由直接檢查、再次手術(shù)、病理切片或放射線檢查發(fā)現(xiàn)器官/腔隙有膿或其他感染證據(jù)。器官/腔隙手術(shù)感染特定部位之分類動(dòng)靜脈感染（Arterialorvenousinfection）乳房膿瘍或乳腺炎（Breastabscessormastitis）椎間盤間隙（Discspace）耳朶乳突炎（Ear,mastoid）心內(nèi)膜炎（Endocarditis）子宮內(nèi)膜炎（Endometritis）結(jié)膜炎以外的眼睛部位感染（Eye,otherthanconjunctivitis）腸胃道感染（Gastrointestinaltract）腹腔內(nèi)感染（Intraabdominal,notspecifiedelsewhere）顱內(nèi)感染，腦膿瘍或硬腦膜感染（Intracranial,brainabscessordura）關(guān)節(jié)或滑囊（Jointorbursa）器官/腔隙手術(shù)感染特定部位之分類縱膈炎（Mediastinitis）腦膜炎或腦室炎（Meningitisorventriculitis）心肌炎或心包膜炎（Myocarditisorpericarditis）口腔（口、舌頭、或齒齦）Oralcavity9mouth,tongue,orgums)骨髓炎（Osteomyelitis）其他下呼吸道感染（例如：膿瘍或膿胸）（Otherinfectionoflowerrespiratorytracte.g.abscessorempyema）男性或女性生殖道感染（Othermaleorfemalereproductivetract）鼻竇炎（Sinusitis）無腦膜炎之脊柱膿腫（Spinalabscesswithoutmeningitiis）上呼吸道感染（Upperrespiratorytract）陰道穹隆（Vaginalcuff）手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（1）

手術(shù)種類很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌乳腺手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌眼科手術(shù)有限的資料：常見應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（2）手術(shù)種類很可能的致病菌*，**矯形外科手術(shù)：全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折/應(yīng)用釘、骨析，其他的內(nèi)固定器械沒有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、肺切除術(shù)、楔形切除其他的非心的縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰桿菌；厭氧菌手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（3）手術(shù)種類很可能的致病菌*，**膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù)）革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù)革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù)革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種第二部份手術(shù)部位感染預(yù)防的建議

Ⅰ類包括IA和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制專家判定為有效。屬強(qiáng)烈建議，為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用。這兩項(xiàng)建議的不同點(diǎn)只是科學(xué)證據(jù)的支持強(qiáng)度不同。Ⅱ類科學(xué)數(shù)據(jù)比Ⅰ類較少，屬于建議執(zhí)行。不建議尚有爭議聯(lián)邦政府的規(guī)定以星號為標(biāo)志*。

1、病人準(zhǔn)備 ⑴及早發(fā)現(xiàn)及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，最好 用電剪。（IA）手術(shù)前備皮與感染

感染發(fā)生率（%）剃刀備皮5.6不備皮或脫毛劑備皮0.6術(shù)前短時(shí)間備皮3.1術(shù)前短時(shí)間剪毛1.8術(shù)前一晚剪毛4.0術(shù)前24h內(nèi)備皮7.1術(shù)前24h以上備皮20⑷糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)盡量控制血糖濃度。（IB）

⑸至少術(shù)前30天停止吸煙。（IB）

⑹不要限制必需應(yīng)用的血液制品。（IB）

⑺在術(shù)前一晚使用抗菌劑淋浴或洗澡。（IB）

⑻皮膚消毒前，要徹底清洗切口及周圍污垢。（IB）

⑼選用適當(dāng)?shù)目咕鷦┫酒つw。（IB）

⑽以手術(shù)部位為中心向外作環(huán)狀消毒。范圍須足夠大（II）

⑾盡可能縮短術(shù)前住院日數(shù)。（II）

⑿術(shù)前減少或停用類固醇藥。（有爭議）

⒀為預(yù)防手術(shù)部位感染，增加病人營養(yǎng)。（有爭議）

⒁術(shù)前用mupirocin涂抹鼻腔預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭議）

⒂增加傷口供氧預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭議）2、手術(shù)小組成員手與前臂的消毒

⑴剪短指甲，不戴假指甲。（IB）⑵術(shù)前用適當(dāng)?shù)南緞?，擦?或刷手)至少2～5分鐘，且擦洗部位包括手、前臂，上達(dá)肘部。（IB）⑶手及前臂擦洗后，手向上遠(yuǎn)離身體，用無菌毛巾擦干后，穿無菌手術(shù)衣及戴手套。（IB）⑷每天第一次刷手，應(yīng)特別注意指甲下及指縫污垢。（II）⑸手或臂部勿戴任何珠寶飾物。（II）⑹不推薦使用指甲油。（有爭議）3、有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理

⑴教育手術(shù)組成員，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)報(bào)告主管。（IB）⑵要有一個(gè)好政策：（IB）

①及時(shí)報(bào)告病情；②停止工作；③治愈后恢復(fù)工作；④由誰來完成。⑶組員有皮膚病時(shí)，應(yīng)停止上班，直到確定不是感染病或接受適當(dāng)治療感染已治愈。（IB）⑷即使鼻腔、手或身體其他部位有金葡菌或A型鏈球菌定植，不需停止上班，除非與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中流行的菌株有關(guān)。（IB）⑴在有指征時(shí)才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的常見致病菌選擇抗生素。（IA）⑵經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥。在切開組織時(shí)藥物在血漿與組織中達(dá)到殺菌濃度，在整個(gè)手術(shù)過程中及切口縫合后數(shù)小時(shí)保持此濃度。（IA）4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素⑶選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進(jìn)行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（IA）⑷剖婦產(chǎn)術(shù)，夾住臍帶后，立即給予預(yù)防性抗生素。（IA）⑸勿以vancomycin作常規(guī)的預(yù)防性抗生素。（IB）

應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：①臨床實(shí)踐證明能降低感染率的手術(shù)；②抗生素應(yīng)為安全、價(jià)廉的殺菌劑，對手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效；③切開皮膚時(shí)，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度；④整個(gè)手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素的治療劑量。清潔手術(shù)只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素，乳房手術(shù)也有人建議使用；清潔-污染手術(shù)需要術(shù)前預(yù)防性抗生素；污染、臟手術(shù)需要治療性應(yīng)用抗生素；頭孢菌素類的研究最透徹：①頭孢唑啉應(yīng)用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)的首選。②涉及大腸的手術(shù)需要抗厭氧菌能力的頭孢西丁，若不能使用頭孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷類少用。③不推薦萬古霉素作常規(guī)用藥，除非MRSA、MRCNS流行。1、通風(fēng)⑴手術(shù)室中通風(fēng)應(yīng)保持正壓，防止走廊和附近空氣進(jìn)入。（IB）⑵手術(shù)室的換氣應(yīng)每小時(shí)有15次，至少3次新鮮空氣。（IB）⑶無論是再循環(huán)或新鮮空氣，必須選擇適當(dāng)?shù)倪^濾網(wǎng)。(IB)⑷入風(fēng)口應(yīng)于天花板，出風(fēng)口應(yīng)接近地面。（IB）手術(shù)中⑸手術(shù)室內(nèi)不需要使用紫外線照射預(yù)防手術(shù)部位感染。（IB）⑹除手術(shù)器材、工作人員及病人通過，手術(shù)室門應(yīng)關(guān)閉。（IB）⑺對進(jìn)行骨科植入物手術(shù)，其換氣須使用“超潔凈空氣”。（II）⑻手術(shù)進(jìn)行中應(yīng)限制人員進(jìn)出。（II）

⑴手術(shù)過程中，環(huán)境或設(shè)備被血液或體液污染，在下一臺(tái)手術(shù)前應(yīng)以EPA（環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)）認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑消毒污染部位（IB，*）⑵在污染或臟傷口手術(shù)后，并不需要特別的清潔或關(guān)閉手術(shù)室。（IB）2、環(huán)境表面的清潔與消毒⑶手術(shù)間入口處，不須使用蹭鞋墊。（IB）⑷每天最后一臺(tái)手術(shù)結(jié)束，應(yīng)以EPA核準(zhǔn)的醫(yī)院消毒劑，采用濕式吸塵打掃地面。（II）⑸每臺(tái)手術(shù)之間，環(huán)境表面或設(shè)備，若無遭到污染，不推薦消毒劑擦試。（有爭議）3、細(xì)菌培養(yǎng)

無需常規(guī)性環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測，只在開展流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才進(jìn)行環(huán)境或空氣細(xì)菌培養(yǎng)。（IB）

4、外科器械滅菌

⑴手術(shù)器械的滅菌要依據(jù)已公布的指南進(jìn)行。（IB）

⑵快速滅菌法只緊急時(shí)使用（如器械掉落時(shí)的再處理）。（IB）

5、手術(shù)衣及布料滅菌⑴手術(shù)準(zhǔn)備開始或正在進(jìn)行，無菌器械包已打開，任何進(jìn)入手術(shù)室人員均需戴上口罩并完全覆蓋口鼻，整個(gè)手術(shù)過程中均需戴著。（IB，*）⑵進(jìn)入手術(shù)室前帽子口罩要蓋住所有頭發(fā)和臉部。（IB，*）⑶不要穿鞋套預(yù)防手術(shù)部位感染。（IB，*）⑷穿上滅菌手術(shù)衣后，戴上滅菌手套。（IB，*）⑸使用防水效果好的手術(shù)衣或手術(shù)袍，其原料需可防止液體滲透。（IB）⑹當(dāng)刷手衣明顯污染，和（或）遭受血液或其他感染性物質(zhì)滲透污染時(shí)，應(yīng)立即更換。（IB，*）⑺限制刷手衣只在手術(shù)室內(nèi)穿或離開手術(shù)室時(shí)需加穿外出服。（有爭議）6、無菌技術(shù)與手術(shù)技術(shù)⑴放置靜脈導(dǎo)管，脊髓或硬膜外麻醉導(dǎo)管插入，靜脈注射藥物時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)原則。（IA）⑵無菌用物及溶液應(yīng)在即將使用時(shí)才準(zhǔn)備。（II）⑶有效止血，減少組織傷害或異物產(chǎn)生（如縫線、焦痂和組織壞死碎屑等），減少手術(shù)部位死腔，手術(shù)動(dòng)作要輕柔。（IB）⑷傷口嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)延緩傷口縫合。（IB）⑸如果需要引流，在傷口附近另作切口置入引流管，采用閉合式引流，及早取出引流管。（IB）手術(shù)后傷口護(hù)理1、切口縫合24～48h內(nèi)蓋上滅菌敷料。（IB）2、更換敷料及接觸手術(shù)傷口部位，需徹底洗手。（IB）3、使用無菌技術(shù)更換敷料。（II）4、教導(dǎo)病人及家屬保護(hù)切口方法及切口感染的征象，且需告知醫(yī)護(hù)人員。（II）5、縫合的傷口超過48h后是否需用敷料覆蓋，對未覆