加速康復(fù)外科(ERAS)應(yīng)用

加速康復(fù)外科應(yīng)用

——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例劉志華中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科ERAS1Probiotics——ERAS——Surgery醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師劉志華醫(yī)生原創(chuàng)■患者：XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史：●3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸息肉，

后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉●2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)，

病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變●2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤●為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心及嘔吐，

無(wú)里急后重感，大便正常，無(wú)血便，無(wú)發(fā)熱●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹2■既往史：3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：無(wú)特殊■家庭史：外婆——胃癌，姨母——甲狀腺癌病例介紹3■?？茩z查：全身皮膚粘膜無(wú)明顯色素沉著腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊

無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波

腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、腹部腫塊未觸及

肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性

腸鳴音正常，4次/分?！龈貦z：左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個(gè)小腫物，大小約0.2-0.5cm

表面光滑，指套無(wú)血染病例介紹4■血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查5■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡6■胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡7■胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。輔助檢查8家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后9診斷疾病特點(diǎn)常見(jiàn)于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號(hào)染色體長(zhǎng)臂APC基因突變特點(diǎn)·換位多·牽拉少全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除10全大腸切除手術(shù)方式——順時(shí)針切除特點(diǎn)·換位少·牽拉多11全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除特點(diǎn)·換位多·牽拉多12■腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合+回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì)術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管術(shù)后第二天拔除肛管術(shù)后第三天拔除尿管術(shù)后第三天拔除腹腔引流管術(shù)后情況活動(dòng)：術(shù)后第一天床邊活動(dòng)術(shù)后第二天病房活動(dòng)出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用

術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長(zhǎng)抑素：術(shù)后維持3天14手術(shù)標(biāo)本15DC1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚，

均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié)

6枚，均呈反應(yīng)性增生3.（近端）腸壁組織，未見(jiàn)明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見(jiàn)明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀

腺瘤，兩切緣均未見(jiàn)腺瘤，闌尾粘

膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理16KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用·哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。

17李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來(lái)，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史18手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因19要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用患者在治療過(guò)程中更加“舒服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點(diǎn)20KehletH,etal.Lancet.

2003;362(9399):1921-8■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開(kāi)腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)40%<24小時(shí)乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀21■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)22■加速康復(fù)外科可縮短住院時(shí)間2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：縮短患者住院時(shí)間232000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間■根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐25術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時(shí)合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來(lái)安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。26標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性

刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、

使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；

藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過(guò)低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動(dòng)、

腸道功能早期恢復(fù)和早期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，營(yíng)養(yǎng)不足的以及給予營(yíng)養(yǎng)支持；

術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險(xiǎn)因素早期活動(dòng)檢測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS28ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期下床活動(dòng)口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備29微創(chuàng)治療的開(kāi)展——胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS30微創(chuàng)治療的開(kāi)展——胃腸外科我院開(kāi)展NOTES手術(shù)ERAS31腸黏膜屏障功能包含：

黏膜屏障、

免疫屏障、

生物屏障（蠕動(dòng)、消化液、

酸堿度以及黏液等）

黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障，

它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位——

敗血癥。胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護(hù)ERAS32腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。

腸道菌群ERAS33有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競(jìng)爭(zhēng)性黏附營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)奪產(chǎn)生抑菌物質(zhì)

促進(jìn)消化吸收合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的合成與分泌，

維持粘膜屏障胃腸外科術(shù)后——臨床問(wèn)題你是否發(fā)現(xiàn)——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到