第五章 安全文化

高等反應堆安全學第五章核安全文化主講楊燕華上海交通大學核科學與工程學院2008年4月第五章核安全文化5.1核事故與核安全思想的發(fā)展5.2核安全文化的定義和內(nèi)容5.3安全管理系統(tǒng)體系的發(fā)展§

5.1核事故與核安全思想的發(fā)展

核安全與核事故核安全思想的發(fā)展切爾諾貝利核電站事故經(jīng)驗與教訓核安全與核事故核電站雖然不能絕對保證不發(fā)生嚴重事故，但是，核事故給人們造成的印象實際上是遠遠超出了事實本身。就整個核電發(fā)展史而言，切爾諾貝利事故在全世界8000多堆／年的核電運行史中，只是一次嚴重事故人類在開采和利用傳統(tǒng)燃料的過程中，卻不斷發(fā)生嚴重事故和疾病。據(jù)統(tǒng)計，每年有數(shù)百萬人因利用傳統(tǒng)燃料而患病，每年約300萬人因傳統(tǒng)燃料造成的空氣污染而死亡應看到，近幾年，國際上加強了核安全的合作，建立了國際核安全體系，開發(fā)了一批優(yōu)化設計、簡化系統(tǒng)、改善人機關(guān)系、安全先進的堆型，當新堆型新世紀初葉投入商業(yè)應用后，人們完全可以解除對核電站安全性的擔心核事故和核輻射事故致死統(tǒng)計到現(xiàn)在為止，全世界因核事故和核輻射事故致死的總共有73人核反應堆事故致死３１人切爾諾貝利事故，輻射致死28人軍用反應堆事故，美國1961年，死亡3人核輻射事故致死42人臨界事故8起10人輻射事故14起31人其他1人輻射事故類型臨界事故(A):22輻照裝置(B):307放射性同位素(C):85ABC核安全思想的發(fā)展70年代－－設備與程序技術(shù)的可靠性，設備與程序的質(zhì)量，即優(yōu)先考慮的是初始設計工作設計中，采取了許多設備和措施以防事故的發(fā)生和限制事故的后果。認為所有的意外均在設計考慮中運行人員只要將機組維持在原設計的水平上，就可保證安全程序的采用是為了減少認為錯誤，但程序?qū)⑷说淖饔孟拗频阶钚?0年代－－人因以人為失誤為主要對象，尋找通過組織管理減少人為失誤，增加作為程序的使用者的可靠性的方法三里島事故教訓：有效管理可以減少人為失誤90年代－－安全文化集中于安全文化的發(fā)展，以使核安全水平得到改善核電站歷史上的兩大事故對核安全思想的發(fā)展有著重大的影響1979年3月28日發(fā)生在美國的三里島事故1986年4月28日發(fā)生在烏克蘭的切爾諾貝利事故三里島事故三哩島核電站簡述三里島核電廠位于美國賓州哈里斯堡附近，共有兩臺巴布寇克與威爾科克斯公司(B&w)生產(chǎn)的900MWe壓水堆一號機組于1974年投產(chǎn)二臺機組于1979年1月投產(chǎn)每個反應堆有兩個主環(huán)路，每個環(huán)路上各有一臺直流式蒸汽發(fā)生器，反應堆壓力由穩(wěn)壓器維持，正常情況下內(nèi)裝23m3水和20m3水蒸汽。穩(wěn)壓器裝有兩臺安全閥和一臺電動卸壓閥及其隔離閥

1979年3月28日，投產(chǎn)僅三個月的2臺機組發(fā)生了輕水堆核電廠歷史上最嚴重的事故。三哩島事故簡述－－起因在初始事件發(fā)生的時刻，所有給水泵和汽輪機均停運，從而中斷了主系統(tǒng)排熱事件發(fā)生后15秒左右，三臺輔助給水泵達到正常轉(zhuǎn)速，而同時主系統(tǒng)在停堆后開始升溫升壓而后穩(wěn)壓器卸壓閥開啟第一個問題是輔助給水管線上的兩臺隔離閥意外地處于關(guān)閉狀態(tài)，違反了技術(shù)規(guī)格書要求。這很可能與事故前兩天的維修工作有關(guān)。結(jié)果，二次側(cè)無冷卻水流，導致蒸汽發(fā)生器內(nèi)的殘水在2分鐘內(nèi)蒸干第二個問題是，15秒鐘后卸壓閥接到關(guān)閉信號卻未能回座。結(jié)果主系統(tǒng)形成泄漏，大體相當于小破口失水事故。主控室儀表盤上信號燈顯示卸壓閥已經(jīng)斷電，操縱員誤認為該閥已關(guān)閉。當時主要閥門并無閥位的直接顯示。

三哩島事故簡述－－事故演變此后，事故經(jīng)歷了一個相當長而復雜的事件與響應過程，事故后對此曾作過詳細調(diào)查，發(fā)現(xiàn)卸壓閥的隔離閥曾被無意中關(guān)閉過，八分鐘以后又被打開，這一開啟狀態(tài)直到2.5小時左右才被發(fā)覺，隨后關(guān)閉該閥中止了泄漏過程事故的第一階段，操縱員曾被錯誤導向，認為主系統(tǒng)水量太多，而實際情況正好相反。因此，當2分鐘后安注系統(tǒng)自動投入，開始冷卻堆芯時，操縱員只讓它運行了幾分鐘，隨后就關(guān)閉了。結(jié)果，堆芯裸露了幾個小時，此后情況才得到控制，而堆芯已廣泛損壞了事故后1小時，主泵很可能因氣蝕而開始激烈振動，操縱員于是關(guān)閉了兩臺主泵以避免軸封泄漏。然而，主泵還在繼續(xù)振動。40分鐘后，其余兩臺主泵也停運了，至此，主系統(tǒng)的強迫循環(huán)全部中斷。大約3小時后，重新啟動了一臺主泵，但終因振動過大，20分鐘后再次停運堆芯內(nèi)上定位柵板幾乎未受影響堆芯上部則有一個1.5米深呈半球形的空穴，其體積相當于堆芯總體積的四分之一空穴底部堆積著一層約0.6米厚的堆芯碎片，內(nèi)含UO、鋯合金和不銹鋼三哩島2號機組堆芯損壞狀態(tài)空洞堆芯碎片三里島事故對公眾的劑量影響

0.5英里內(nèi)公眾個人最大劑量：100mRem(1mSv)

20英里內(nèi)公眾平均劑量：＜0.1mRem(1μSv)

50英里內(nèi)公眾總?cè)藬?shù)2166萬

集體劑量3550人雷姆（35.50人希沃）

NRC后果嚴重性基準：每10000人雷姆可能導致2名癌癥死亡風險3550人雷姆～0.7例

天然本底100mRem/年在2166萬人中產(chǎn)生200，000人雷姆，即每年40例癌癥死亡風險三里島事故的經(jīng)驗與教訓開發(fā)新型事故處理規(guī)程拓寬事故處理規(guī)程，增加其應用范圍和有效性加強操縱員培訓在模擬機上對操作人員進行定的再培訓，使其能應付各種不同的事故工況改善主控室人機接口將必要的信息集中在安全監(jiān)督盤系統(tǒng)（KPS），操作員、安全工程師、應急支持中心各擁有一個終端在主控室增加必要的參數(shù)監(jiān)督和欠熱度測量儀設置安全工程師為了加強技術(shù)上的核安全監(jiān)督，在異常工況下提供對事故作出正確判斷的人為冗余

加強經(jīng)驗反饋工作更換穩(wěn)壓器安全閥，使其在水－汽并存的工作環(huán)境下仍能回座減少人因失誤切爾諾貝利核電站 切爾諾貝利核電站（RBMK石墨水冷堆）位于烏克蘭首府基輔的北部接近白俄羅斯邊境的一塊平坦的沼澤地上。切爾諾貝利核電站作為世界上最大的核電站在當時絕不僅僅只是一座核電站，它還被賦予了太多的政治含義———被認為是國家強大的象征。 該核電站共有４個裝機容量為１０００兆瓦的核反應堆機組。其中１號和２號機組在１９７７年９月建成發(fā)電。３號和４號于１９８１年開始并網(wǎng)發(fā)電。

1986年4月26日凌晨1時24分，切爾諾貝利核電站第四號核反應堆進行的半烘烤試驗不幸發(fā)生逆火，引發(fā)爆炸，核反應堆很快熔毀。成為世界上最嚴重的核事故。

據(jù)官方公布的數(shù)字，爆炸事件發(fā)生后，有31名緊急支援人員死亡，２００多人受到嚴重的放射性輻射，成為人類利用核能史上的一大悲劇。奧布寧斯克RBMK1954年，前蘇聯(lián)在莫斯科附近的奧布寧斯克建成了世界上第一座核電站，輸出功率為5000千瓦。于當年６月啟用。于是，人類開始了和平利用原子能的歷史。第一座核電站切爾諾貝利核電站切爾諾貝利核電站事故1986年4月26日，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站，發(fā)生了反應堆問世以來的最大事故切爾諾貝利事故釋放的碘-131，比三哩島事故多40多萬倍切爾諾貝利事故死亡31人，入院治療者更多切爾諾貝利事故后，疏散了10多萬人，出動了300多架次飛機，空投5000多噸物質(zhì)覆蓋反應堆，事故后19天，前蘇聯(lián)最高領(lǐng)導才宣布最嚴重的情況已經(jīng)過去切爾諾貝利核電站事故簡述

起因機組年度計劃停堆檢修所作的一項試驗為了探索失電情況下由汽輪機惰轉(zhuǎn)發(fā)電維持主冷卻系統(tǒng)短時工作的可能性試驗要求反應堆功率維持在25%左右的水平上切爾諾貝利4號反應堆的控制室

切爾諾貝利核電站事故簡述

事故演變(1)4月25日凌晨1點鐘起，反應堆功率從滿功率開始下降，降至50%，按計劃關(guān)閉了一臺汽輪發(fā)電機。根據(jù)試驗大綱，14點整堆芯應急冷卻系統(tǒng)被斷開。然而，由于地區(qū)電網(wǎng)調(diào)度的要求，推遲了進一步降功率過程，堆以50%功率連續(xù)運行了近10個小時，造成堆芯氙濃度上升，抽出了更多的控制棒來補償氙毒23點10分，恢復降功率過程，但功率自動控制系統(tǒng)已無法維持所預定的～700－1000Mwt功率水平，實際功率跌至30Mwt（~1%）。4月26日晨1時，操縱員成功地將功率恢復到200Mwt（~7%）

，但是由于氙毒，操縱員所提升的控制棒數(shù)已經(jīng)超出了運行規(guī)則的限制，并且進一步提升功率也已不太可能盡管如此，還是決定進行試驗在隨后的準備工作中，反應堆被進一步推入了明顯不許可的狀態(tài)。主環(huán)路的溫度幾乎達到飽和點，冷卻劑流率超出限值，給水也失去了平衡。切爾諾貝利核電站事故簡述

事故演變(2)1點23分04秒，試驗從關(guān)閉汽輪機入口閥開始。由于打算在萬一失敗后可以重新作一次試驗，停堆保護信號被阻斷，因而關(guān)閉入口閥未引起停堆，堆功率開始緩慢上升1點23分40秒，操縱員按動了緊急停堆按鈕，這時所有控制棒和緊急停堆棒應當全部插入堆芯。但幾秒鐘后操縱員感到幾次振動，并看到控制棒未能全部插到底，隨后手動釋放，使控制棒靠重力下落。據(jù)廠外觀察到的人講，1點24分左右聽到了兩次爆炸聲，燃燒著的東西和火花噴向空中，散落在反應堆周圍一些工作間、除氣站和汽輪機廠房的屋頂上，引起三十多處著火。緊接著事故之后，曾經(jīng)試圖通過應急堆芯冷卻系統(tǒng)用水來冷卻損壞的堆芯，但沒有成功，因為冷卻系統(tǒng)管線本身已經(jīng)被毀壞了第二天，開始用直升飛機投擲硼砂、白云石、粘土和鉛來覆蓋燃燒的堆芯從4月28日至5月2日間，共投擲了5000噸這類材料，其作用相當于熱阱，冷卻了堆芯。停止投擲以后，堆芯溫度和放射性物質(zhì)釋放量又有所回升，5月5、6兩日再次達到極大值此后，氮氣冷卻系統(tǒng)開始啟用，堆芯溫度和放射性釋放量都很快下降了。切爾諾貝利事故

事故反應堆特點堆型為石墨水冷堆，以輕水當作冷卻劑，石墨為中子慢化劑并利用氦氣和氮氣來冷卻石墨減速中子時所吸收的能量反應堆發(fā)電量為100萬千瓦事故反應堆的弱點具有正的反應性反饋特性切爾諾貝利事故切爾諾貝利事故切爾諾貝利事故切爾諾貝利事故現(xiàn)場Reactoraccidents-Chernobyl1986TheChernobylUnit4afterthecatastrophy1986年4月26日，前蘇聯(lián)（現(xiàn)烏克蘭境內(nèi)）的切爾諾貝利核電站4號機組發(fā)生爆炸，8噸多強輻射物質(zhì)傾瀉而出，使5萬多平方公里的土地受到污染，320多萬人遭受核輻射的侵害。事故發(fā)生后，發(fā)生爆炸的4號機組被用鋼筋混凝土封起來，電站30公里以內(nèi)的地區(qū)被定為“禁入?yún)^(qū)”切爾諾貝利核電站事故的原因分析蘇聯(lián)專家在總結(jié)這起核電站事故的教訓時指出有關(guān)人員玩忽職守、粗暴違反工藝規(guī)程是造成事故的主要原因按規(guī)定，在反應堆的反應區(qū)內(nèi)至少應有15根控制反應的控制棒，而在事故發(fā)生時只有8根。反應堆產(chǎn)生的蒸汽是供給兩臺汽輪發(fā)電機的。在關(guān)掉汽輪機時，自動保護系統(tǒng)會立即關(guān)掉反應堆。但是，核電站工作人員在實驗之前先切斷了自動保護系統(tǒng)。這樣，在關(guān)掉汽輪機開始實驗時，反應堆卻在繼續(xù)工作與此同時，工作人員還關(guān)掉了蒸汽分離器的安全聯(lián)鎖系統(tǒng)。這種做法宛如飛機要降落時，駕駛員卻沒有放下起落架

切爾諾貝利核電站控制棒設計問題ControlrodsoftheChernobylreactor

DuetoadesignerrorofRBMKreactors,theupperandlowerpartsofthecontrolrodscontaingraphite.Accordingtotheregulations,inashutdownreactorthecontrolrodshouldbeatpositionD.DuringoperationitshouldbeatpositionC,inwhichcasegraphiteislocatedinthereactorcoreinsteadofneutronabsorbingboratedsteel..Beforetheaccident,however,duetotheaccumulatedreactorpoisonstheautomaticcontrolsystempulledtherodsouttolevelA,whichisnotallowed.Therefore,thespaceofcontrolrodswasoccupiedbywaterinsteadofgraphite.Ifoneinsertsacontrolrodinnertothereactorinordertodecreasepower,graphitetakestheplaceofwater.Sincegraphitepracticallydoesnotabsorbneutrons,whilewaterdoes,therewillbeatemporaryincreaseinpower,asitwashadbeenobservedearlierinIgnalina.切爾諾貝利事故源項及廠外后果污染76,100km2

被銫-137污染，水平為1~5Ci/km2其中28,100km2

高于5Ci/km2釋放到環(huán)境的放射性總量為50MCi(1.9x1018Bq),約為裂變反應堆內(nèi)總量的3~4%撤離1986年春夏，116,000人撤離死亡事故的立即后果是30人死于急性放射性照射數(shù)據(jù)來源：INFCIRC/383InformationonEconomicandSocialConsequencesoftheChernobylAccident切爾諾貝利事故源項及廠外后果源項惰性氣體~100%碘、銫、碲10~20%介于S1與S2之間其他核素3~6%后果急性死亡人數(shù)：相當于WASH-1400最嚴重情況PWR9所對應值的1%廠外污染區(qū)：相應于PWR9的1/3

切爾諾貝利事故源項及廠外后果后果較輕的原因熱氣團上沖氣象條件有利結(jié)論對廠外有影響，但不象保守估計的那樣嚴重對核安全管理的影響，意義深遠切爾諾貝利事故的健康后果和環(huán)境影響事故處理人員總共237人有臨床綜合癥其中134人急性放射綜合癥28人死于急性輻射損傷19人死于1986-2004輻射損傷2人死于爆炸損傷1人死于冠狀動脈血栓居民事故后疏散11萬6千人90-95年重新安置21萬人甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，0-14歲兒童患者565名9(15)人死亡血液病發(fā)病率無明顯增加

共死亡人數(shù):56(63)估計在600,000的人口中有4000人在一生中會由于事故的綜合癥或者癌癥的原因而死亡切爾諾貝利事故引發(fā)的爭議事故引發(fā)對于核電安全的長期爭議負面自切爾諾貝利事故發(fā)生以來，許多國家以核安全為由停止建造核電站正面許多研究核輻射的專家認為，不能否認核電是清潔、安全的能源全世界因核事故和核輻射事故致死的總共有73人核反應堆事故有關(guān)的31人核輻射事故致死42人與每年數(shù)以萬計死于車禍或其他意外事故的人數(shù)相比，實在是微乎其微

“石棺”

鋼筋混凝土封起來的切爾諾貝利核電站4號機組石棺切爾諾貝利核電站事故后果報道2001年４月，聯(lián)合國發(fā)表了一份對切爾諾貝利核災難后果重新評估的報告，指出最快要到2016年才能知道核災難受害者的確切人數(shù)這次事故對于切爾諾貝利核電站附近居民的災難性影響是久遠的烏克蘭全國26個州有12個州的5萬平方公里土地受到輻射污染，全國有320萬人口直接遭受事故危害，其中包括100萬兒童這些人中近17萬在事故后10年內(nèi)死亡，7萬多人殘疾2001年5月，聯(lián)合國原子輻射影響科學委員會在第49次會議上，對切爾諾貝利核電站事故后果作出了截然相反的結(jié)論會議專門討論了切爾諾貝利核電站發(fā)生事故14年來的輻射后果關(guān)于長期輻射影響，該委員會的結(jié)論是：除兒童甲狀腺癌的發(fā)生率有10萬分之幾的增加外，至今未發(fā)現(xiàn)其他可歸因于這次事故的癌癥發(fā)生率和死亡率的增加。由于兒童甲狀腺癌治愈率高，14年來僅有3名患者死亡會議還通過了該委員會主席致聯(lián)合國秘書長安南和世界衛(wèi)生組織總干事的信，信中指出，最近一段時間，一些新聞媒體在報道中不切實際地渲染切爾諾貝利核電站事故的后果，把該事故造成的死亡人數(shù)夸大至數(shù)千甚至數(shù)萬人切爾諾貝利核電站事故后續(xù)報道現(xiàn)在將爆炸的核反應堆包裹起來的“石棺”是災難發(fā)生時緊急“建”成的，當時直升機向發(fā)煙燃燒的核反應堆撒了大量沙子和水泥，為的是掩蓋悶燃的反應堆。另外，龐大的起重機在遙控之下，在上邊又放上了重達數(shù)百噸的鋼板這樣，切爾諾貝利核電站第四號反應堆幾乎變成了一座鋼筋混凝土小山。在小山下邊，潛藏著近200噸重的放射性熔質(zhì)、塵埃、有毒物質(zhì)和各種建筑碎片，其中只有3%在爆炸時噴射出來，其余的仍然在里面，其中包括30噸放射性塵埃這座反應堆根本沒有被完全封閉起來，大量的雪和雨滲透到里面，每年進到里面的水有3000立方米之多。頂部時刻都有塌陷的可能，而且隨著水的大量進入和流出，钚和鈾等放射性物質(zhì)也會跟著泄漏出來如何控制水和塵埃的問題一直沒有解決，核燃料必須要抽出來，否則還會再次發(fā)生事故。這是一件非常困難的工作，因為世界上目前還不曾有過這樣的先例切爾諾貝利核電站的關(guān)閉

蘇聯(lián)解體后，烏克蘭決定繼續(xù)維持切爾諾貝利的運轉(zhuǎn)。西方國家、特別是西歐國家認為，切爾諾貝利核電站除本身可能存有技術(shù)缺陷外，“石棺”內(nèi)部的不穩(wěn)定性和不確定性也給整個電站造成了嚴重的隱患，所以強烈要求烏克蘭政府徹底關(guān)閉電站西方國家一直要求關(guān)閉切爾諾貝利核電站，但由于烏克蘭電源缺乏，該核電站的四個反應堆之一仍然在被用來發(fā)電根據(jù)烏克蘭和西方七國1995年簽定的一份諒解備忘錄，烏克蘭承諾關(guān)閉切爾諾貝利核電站，作為交換條件，西方將提供資金援助烏克蘭修建K2/R4兩個新的核反應堆。英國出資4900萬英鎊，美國承諾向烏克蘭提供7800萬美元的援助2000年12月14日，切爾諾貝利核電站正式全部關(guān)閉。西方國家已經(jīng)承諾，將在2015年前援助烏克蘭7億多美元，在出事故的第四號反應堆周圍建起一個新的“石棺”，以防止核輻射外泄。這一工程非常緊急，而且危險性也很大減少人為失誤的防御內(nèi)容在運行值外增設“安全工程師”崗位，提供人為的冗余。周期性地使用監(jiān)督程序?qū)Χ研镜臓顟B(tài)進行監(jiān)督，決定采取相應的措施。其監(jiān)督獨立于運行值的活動在各種重要的生產(chǎn)活動中設置“停工待檢點”（或稱“狀態(tài)控制點”）以加強監(jiān)督組織相應的“再鑒定”試驗，這最后一道管理防線用來驗證相應活動的正確性，探測潛在的失誤切爾諾貝利核電站事故的教訓核安全文化三里島事故的發(fā)生表面，盡管有規(guī)程的支持，但仍有可能出現(xiàn)人為的失誤三里島事故后，盡管各國核電站采取了許多管理措施以限制人為失誤，但均未從適當?shù)墓ぷ鞣椒ㄉ先胧指旧舷拗迫藶槭д`的出現(xiàn)切爾諾貝利事故表明，管理形式與核安全、各人對核安全參與程度與核安全水平是直接相關(guān)的。有必要擺正核工業(yè)中不同角色的位置：在各個層次實際負責核安全的營運者，獨立的核安全當局，以及消息靈通的公眾。完整的核安全圖象：管理層所采取的措施及工作人員對核安全的參與，完善和加強了設備及其管理方面的安全措施，對于在一新的對核安全的理解，就形成了“核安全文化”的概念切爾諾貝利事故中暴露的管理問題管理問題在安全上的意義任意變更試驗條件由于缺乏嚴格的審評制度，與核安全有關(guān)的實驗未經(jīng)充分論證即付諸實施，帶來巨大隱患。不遵守技術(shù)規(guī)范和運行規(guī)程使機組處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)。閉鎖反應堆保護系統(tǒng)通道使機組失去自動保護功能。旁路堆芯應急冷卻系統(tǒng)失去了異常工況下挽救堆芯的能力。運行與管理人員缺乏對安全的正確態(tài)度做出錯誤決定使機組進入不安全狀態(tài)而渾然不覺，在外界壓力下失去耐心，缺乏自覺遵守規(guī)程的習慣。無專責管理安全的高層領(lǐng)導安全問題難以引起高層關(guān)注。無事先充分準備的事故處理規(guī)程發(fā)生意外時無所適從，耽誤判斷與決策時間。切爾諾貝利事故現(xiàn)場2002年的切爾諾貝利附近圖為外國記者在切爾諾貝利市中心參觀為參加搶險人員建立的紀念碑，碑文上寫著：“獻給拯救世界的人”。圖為外國記者在探訪當年遭受切爾諾貝利核電站污染的房舍。壓水堆與切爾諾貝利核電站設計比較項目切爾諾貝利核電站壓水堆核電站安全意義堆型石墨水冷堆，具有正的功率系數(shù)，運行不穩(wěn)定壓水堆，具有強的負功率系數(shù)負功率系數(shù)使反應堆固有穩(wěn)定，不會發(fā)生功率暴走?？刂瓢粝侣鋾r間全程需20秒全程在2秒以內(nèi)必要時中止鏈式反應。反應堆體積高7米，直徑12米高3.6米，直徑3.2米大堆芯易引起氙震蕩控制保護系統(tǒng)比較簡單設計充分操縱員干預能力與設計有關(guān)，簡單設計過于依賴人員，可靠性差。安全殼無有強健的安全殼安全殼在萬一發(fā)生事故時能有效包容放射性物質(zhì)，減少外泄?！?.2Safetyculture核安全文化安全文化的基本概念核安全文化的定義安全文化的基本要素安全文化的內(nèi)涵安全文化的實質(zhì)切爾諾貝利核電廠事故引發(fā)“核安全文化”這一概念的起因一種全新的安全管理思想核安全與人的關(guān)系演變年代安全工作重點對人員的考慮質(zhì)量管理70技術(shù)：設計充分性人是工具的延長？處方型：寫下要做什么做寫下的工作記錄作了什么80人因：個人行為約束人是客體：人是差錯的來源糾正型：經(jīng)驗反饋90安全文化：集體的行為組織的作用管理的貢獻人是主體：人是業(yè)績的來源成功來自員工的參與預防性：風險分析人員管理組織行為學社會學安全文化的基本概念何謂“文化”意識形態(tài)和管理方法為何強調(diào)“文化”人會違章創(chuàng)造自覺遵守規(guī)章的習慣提倡安全文化的目的安全文化的約束下規(guī)范自己的行為文化一般指觀念形態(tài)的文化指人類創(chuàng)造的精神世界與之相適應的管理方式人類的一切生活及生產(chǎn)是在一定的文化背景下進行的離不開文化的作用和影響生活及生產(chǎn)中發(fā)生的事故目前尚不能預知的自然災難來源于人的失誤查找和消除潛在危險人的安全素質(zhì)和意識起著決定性作用安全文化就是指人們?yōu)榱税踩詈桶踩a(chǎn)所創(chuàng)造的文化生產(chǎn)中的違章行為生產(chǎn)中常常出現(xiàn)操作者違章作業(yè)，甚至生產(chǎn)管理者違章指揮。例如：電工不穿絕緣鞋進行帶電作業(yè)而發(fā)生觸電事故車間領(lǐng)導強迫沒有操縱天車資格證的工人去臨時起吊一個工件，造成人身傷害一個駕駛員不具備駕駛超長客車的技術(shù)，而企業(yè)領(lǐng)導指派他駕駛超長客車，造成交通事故等。在分析違章的原因時，常常指出“違章者缺乏遵守安全規(guī)章的自覺性”。遵守安全規(guī)章的自覺性自覺性是人的意志品質(zhì)，是指人能意識到自己行為目的和意義程度的大小由于對行為后果的認識不同，人們即使面臨同一個環(huán)境卻會采取不同的行為方式這種支配行為能力的形式，主要取決于人的文化素質(zhì)。提倡安全文化的目的建立企業(yè)濃厚的安全文化環(huán)境不論決策者層、管理者層還是一般職工，都在安全文化的約束下規(guī)范自己的行為核安全文化的提出由于放射性和裂變能的存在，使得在任何地方任何時候發(fā)生的一個核事故，都可能在世界每個地方和所有時間內(nèi)造成嚴重的人類和工業(yè)后果盡管可能事故造成的最終物理后果并不嚴重，但對人類的害怕和情緒造成的后果總是嚴重的。因此，由于這種對世界可能帶來的潛在沖擊，核工業(yè)顯得非常獨特這種獨特的沖擊作用因而引出了獨特的管理對策，由此來組織和運行世界上每個核電站。在核電站整個管理中，專門針對核安全要求建立的管理部分稱為核安全文化獨特的核工業(yè)安全要求需要獨特的核安全文化來配合。核安全文化的獨特性核安全文化是否同其它工業(yè)需要的現(xiàn)代管理文化發(fā)生沖突已經(jīng)變得不重要。其它工業(yè)適合的管理方法不一定適合核工業(yè)。例如，當核電站發(fā)生事故時由于采用的是“無故障”的設計思想，職工一般不是引起問題的基本因素。通常，員工對事故承擔的責任程度有限，除非事故是人為故意造成的或者由多次地不小心操作引起的。責任主要由管理者承擔，因為是管理者選拔、訓練、安排和指導員工的。當發(fā)生在訓練時未出現(xiàn)過的事故時，安全文化就顯得尤其的重要。在核電站，對于一個從事核專業(yè)的人而言，最難說出的一句話是“我不知道”核安全文化的獨特性例如，按章辦事的核安全文化要求核電站的操作員和職工在任何可能的條件下，必須仔細地按照已成文的規(guī)程進行工作對于大部分人而言，這個要求很容易陳述，但很難真正理解到所要求的程度。在核電站有些行為是要受到警告的，如所謂的“技巧”所謂的“假設”、“設想”例如，對琺瑯進行間接的工藝，這是一個大眾的工作，核安全文化的定義1986，INSAG-1《關(guān)于切爾諾貝利事故后審議會議總結(jié)報告》：首次引入了“安全文化”這個管理術(shù)語1988，INSAG-3《核電廠基本安全原則》

：建立核安全文化的目的就是要規(guī)范所有參與核電站活動相關(guān)的組織和個人自身的行為以及相互的行為1988，INSAG-4《安全文化》

：核安全文化是存在于單位和個人中的種種特性的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應有的重視《國際電離輻射防護和輻射源安全的基本標準》:組織機構(gòu)和人員具有的種種特性和態(tài)度的總和，它樹立安全第一的觀念，即防護和安全問題由于其重要性而保證得到應有的重視《發(fā)展核活動中的安全文化》：價值觀、標準、道德和可接受行為的規(guī)范的統(tǒng)一體。提出這些方面的目的是在立法要求和監(jiān)管要求之外保持一個增強安全的自我約束的方法Safetyculture定義IAEA’sINSAGgivesthefollowingofficialdefinition:(INSAG-4)

"Safetycultureisthatassemblyofcharacteristicsandattitudesinorganizationsandindividualswhichestablishesthat,asanoverridingpriority,nuclearpowerplantsafetyissuesreceivetheattentionwarrantedbytheirsignificance."（核）安全文化是存在于單位和個人的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站安全問題由于它的重要性要保證得到應有的重視。安全文化的基本要素安全文化包括兩個方面的基本元素

相關(guān)組織的必要框架，及管理層次的責任涉及該管理框架或從中獲利的各層次工作人員的態(tài)度核安全職工態(tài)度與參與管理層政策與措施決策者層管理者層組織框架安全文化的基本要素安全文化包括兩個方面的基本行為安全文化指安全價值觀和安全行為準則的總合體現(xiàn)為每一個人、每一個單位、每一個群體對安全的態(tài)度、思維程度及采取的行動方式。意識形態(tài)行為規(guī)范制度+行為規(guī)范=優(yōu)秀核電站業(yè)績安全文化的內(nèi)涵

安全文化同時是價值、標準、道德和規(guī)范等一切可接受行為的融合。安全文化必須固化在集團中每個層次所有個人的思想和行為中。意識形態(tài)人們對其價值的認同人們考慮它的優(yōu)先次序人們?yōu)樗鞯呢暙I行為規(guī)范培養(yǎng)人們的工作態(tài)度和方法專業(yè)性和嚴密性與行為密切相關(guān)人與人之間的相互關(guān)系個人和整體的工作態(tài)度管理作風作用領(lǐng)域核電站領(lǐng)導階層和國家政策方面?zhèn)€體的行為安全文化可以歸結(jié)為嚴格的規(guī)章制度加上良好的個人行為規(guī)范SAFETYTHROUGHPEOPLE一整套科學而嚴密的規(guī)章制度＋全體員工遵章守紀的自覺性和良好的工作習慣，從而在整個核電站內(nèi)形成人人自覺關(guān)注安全的氣氛。安全文化水平的高低，在很大程度上取決于領(lǐng)導層和管理層對核安全的認識和重視程度，取決于他們在安全立法和執(zhí)法過程中的力度。安全文化水平的高低，也取決于核電站的每一位員工，對安全要求的正確理解，取決于他們執(zhí)行安全規(guī)定的嚴肅性，取決于他們一絲不茍的良好工作習慣，也取決于他們時時處處尋求一切機會來改善核安全水平。安全文化的實質(zhì)安全文化的實質(zhì)

管理框架

一個組織是否具有好的安全文化取決于技術(shù)安全與組織程序的緊密互相依賴性一個高水平的安全文化意味著行為的系統(tǒng)性組織和執(zhí)行，目標為創(chuàng)造高質(zhì)量的技術(shù)、個人和組織系統(tǒng)。為每個員工創(chuàng)造有益于核安全的工作環(huán)境，培養(yǎng)他們重視核安全的工作態(tài)度與責任心。組織與個人對決策層的要求對工作人員的要求對電廠管理層的要求安全文化的概念意味著個人和整個組織在從事與核工程相關(guān)的工作中對核安全所持的態(tài)度。安全文化的層次核安全文化員工的響應管理層的責任決策層的責任嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒ㄌ剿鞯墓ぷ鲬B(tài)度互相交流的工作習慣提供人力、物力資源建立管理體系自我完善公布安全政策獎勵和懲罰人員的資格審查和培訓監(jiān)察、審查和對比安全工作的安排管理明確責任分工核安全文化是所有從事與核安全相關(guān)工作的人員參與的結(jié)果電廠員工電廠管理人員政府決策層核電廠安全管理體系安全文化的實質(zhì)—管理體系對核電廠安全管理體系的要求必須能夠承諾安全是超出一切之上的觀念，而個人必須接受統(tǒng)一的安全目標。必須能激發(fā)工作人員遵守安全規(guī)則自覺性它可通過制定目標，確定獎罰制度的管理方法來實現(xiàn)。管理方法要能夠指導個人的工作，包括開展稽核和回顧工作，并能夠迅速地響應個人探索的工作態(tài)度。要求責任必須明確通過正式的責任分配和描述來實現(xiàn)。通過管理途徑使得每個員工真正了解它們。安全文化的實質(zhì)--決策層的責任決策層的領(lǐng)導是至關(guān)重要的對決策層的要求制定核安全政策，這些政策是全體工作人員的行動指南，是營運單位的工作目標，它應明確單位領(lǐng)導對安全的承諾明確核安全的職責提供核安全所需的充足稱職的人力資源領(lǐng)導層對核安全的參與必須是公開的要有明確的態(tài)度安全文化的實質(zhì)--管理層的責任對營運單位管理層的要求明確和定義各級的責任和分工制定并檢查工作方法對人員進行資格審查和培訓建立合理的獎懲制度建立和實施完整的監(jiān)察、審查和對比的措施，例如對培訓計劃、人事任命程序、工作方法、文件管理和質(zhì)保系統(tǒng)等定期審查領(lǐng)導層對核安全的參與必須是公開的要有明確的態(tài)度安全文化的實質(zhì)—員工的響應對工作人員（職工）的要求（個人）必須充分領(lǐng)悟安全的重要性。必須具備適當?shù)闹R和能力可通過訓練、教育和自學的方法實現(xiàn)。各級員工對安全管理系統(tǒng)的響應AQUESTIONINGATTITUDE（探索的態(tài)度）

plus

ARIGOROUSANDPRUDENTAPPROACH（嚴格而謹慎的方法）

plus

COMMUNICATION（信息交流）

Theresultwillbeamajorcontributionto:SAFETY凡事都要求問個為什么，不要滿足已獲得的結(jié)果，不要刻板地執(zhí)行規(guī)定而要游刃可余。謹慎、嚴密、自我約束、嚴格自我要求、行為踏實有效、對自己的行為負責相互交流的工作習慣、信息透明、積極參與、發(fā)現(xiàn)錯誤，即重視經(jīng)驗反饋INSAG-4論述了核安全文化對各級人員的要求及責任把要做的寫下來（編寫程序、風險分析）

Questioningattitude按照所寫的去做（嚴格遵守程序）

Rigorousandprudentapproach做完后及時總結(jié)（寫報告、反饋）

Communication這就是安全文化核電站工作的三項基本原則安全文化指標1991年INSAG-4提出了“安全文化指標”對政府及其部門、營運單位、研究單位和設計單位的不同層次的人員詳細地提出了應當做出的承諾和應當達到的要求總共有143項1996年IAEA頒布的ASCOT導則對安全文化指標加以擴展和完善INSAG提問

INSAG基本提問

INSAG引導提問

AQUESTIONINGATTITUDE

（探索的工作態(tài)度）我了解這項工作任務嗎？我的責任是什么？它們和安全的關(guān)系如何？我具備完成任務的必要技能嗎？其它人的責任是什么？有什么異常情況？我是否需要幫助？會出什么錯？出現(xiàn)失誤會造成什么后果？應該怎樣防止失誤？萬一出現(xiàn)故障，我該怎么辦？INSAG-4ARIGOROUSANDPRUDENTAPPROACH

（嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒?弄懂工作程序按程序辦事對意外情況保持警惕出現(xiàn)問題停下來思考必要時，請求幫助追求紀律性、時間性和條理性謹慎小心工作切忌貪圖省事INSAG-4COMMUNICATION

（溝通交流的工作習慣）從他人處獲取信息向他人傳達信息無論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報工作結(jié)果，并做書面記錄提出新的安全建議INSAG-4安全文化發(fā)展階段基于規(guī)則和條例的安全(COMPLIANCE)+技術(shù)解決以業(yè)績?yōu)槟繕说陌踩芾?PERFORMANCE)+程序解決(再培訓)不斷進取的階段(PROCESS)+行為解決(文化)安全文化發(fā)展階段

第一階段：以規(guī)則和條例為基礎(chǔ)的安全時間1980年前特征安全是來自外部的要求而沒有意識到個人行為和態(tài)度對安全的影響安全在很大程度上看作是一個技術(shù)問題只要遵循規(guī)則和條例就認為是足夠的時間1980年－1998年特征良好的安全績效作為組織的一個目標對行為表現(xiàn)逐步關(guān)注，安全管理包括技術(shù)和程序的范疇開始自發(fā)地重視安全績效開始尋找一些管理措施達到預期目標安全文化發(fā)展階段

第二階段：以業(yè)績?yōu)槟繕说陌踩芾戆踩幕l(fā)展階段

第二階段：不斷進取的階段時間1998年后特征組織采用了持續(xù)改進的概念并應用到安全方面，強調(diào)交流、培訓、管理模式以及提高效率與有效性人們了解文化對安全的影響安全文化的發(fā)展與改進是一個不斷變化循序漸進的過程在這一過程中，可能在某些方面或某一領(lǐng)域會顯示出上述三個階段的任何組合，但仍能根據(jù)其特征判斷占主導地位的發(fā)展階段§5.4核安全管理的演變和改革兩大核事故前設備與規(guī)程核事故后國際化安全原則安全文化運行安全管理體系嚴重事故管理監(jiān)督管理體系核安全的國際合作IAEA經(jīng)驗總結(jié)、事故評價制定標準安全法規(guī)、國際公約改進電站管理提高全球核安全管理水平INSAG（1985年成立）事故評價通用安全準則、安全WANO（1989年成立）鼓勵成員國之間的相互溝通、信息交流，相互比較和學習，最大限度提高核電站安全水平主要活動經(jīng)驗反饋職業(yè)和技術(shù)拓寬技術(shù)支持和交流同行評審核電廠安全原則的建立建立通用的基本安全原則三個基本安全目標核安全總目標輻射安全目標技術(shù)安全目標十二條基本原則管理縱深防御一般技術(shù)核安全原則安全目標安全目標定量化INSAG-3新的安全法規(guī)體系主題類安全標準法律和政府架構(gòu)應急計劃和響應管理系統(tǒng)安全評價和驗證……設施類安全標準核電站、研究堆、燃料循環(huán)系統(tǒng)……IAEA安全標準制定和應用國際行動計劃概率安全評價PSA電廠評價、設計和審查嚴重事故管理發(fā)現(xiàn)電廠薄弱環(huán)節(jié)在役檢查、在線維修、技術(shù)規(guī)格風險引導管理和決策安全文化INSAG-4核電廠運行安全管理體系安全管理系統(tǒng)的定義電站在組織、過程和控制等方面所進行的組織安排、管理原則和管理措施構(gòu)成了安全管理系統(tǒng)安全管理系統(tǒng)的作用通過對正常運行、機組瞬態(tài)和事故工況下與安全相關(guān)活動的計劃、控制與監(jiān)督，保持并提高機組的安全水平體系的建立和運作提供了建立強有力的安全文化的組織與管理的氛圍與環(huán)境INSAG-13國家法律、法規(guī)安全管制當局建立管理組織機構(gòu)和安全要求（安全政策）計劃、控制、監(jiān)督、支持（風險分析等）實施與行動指標、評估、糾正行動外部組織、供應商安全管理系統(tǒng)的組成嚴重事故管理事故研究

近20年，國際合作研究成果引入電廠改進、事故規(guī)程、應急事故評價PSA、源項分析事故緩解措施規(guī)程改變設施增加、改變、改進事故規(guī)程嚴重事故導則運行經(jīng)驗反饋收集運行事件分析事故，識別事故原因和征兆制定針對性糾正措施跟蹤實施效果反饋重要經(jīng)驗教訓核電廠事件運行經(jīng)驗反饋體系IAEA導則核事故報告體系IRSINES國際核事故分級系統(tǒng)監(jiān)督管理體系的變革監(jiān)管方法和監(jiān)管策略從確定論往概率論方向發(fā)展（風險引導）風險引導的監(jiān)管（Risk-InformedRegulation）風險引導型決策效果增加在線維修、縮短大修工期、減少實驗頻度加強全球的核安全體系建立全球一體化的核安全體系安全評審標準的一致性安全監(jiān)督管理和審評機構(gòu)的一致性設計許可證制定的建立INSAG-21§4.4核電站各階段的安全管理設計期間的核安全考慮建造和調(diào)試期間的核安全考慮運行期間的核安全考慮退役后拆除期間的核安全考慮設計階段的核安全考慮縱深防御的設計思想－－兩種安全分析方法：確定論安全分析方法概率論風險評價（PSA）可接受風險設計考慮的事件縱深防御的應用故障的預防確定論分析方法最大假想事故（最大可信事故、設計基準事故），根據(jù)縱深防御原則留有足夠的設計安全裕量設計多重的專設安全設施通過能模擬事