外科學 第八版 甲狀腺疾病

外科學甲狀腺疾病任國勝重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

教學大綱要求

一、目的要求熟悉甲狀腺腫的診斷和手術適應證。熟悉甲狀腺機能亢進癥的外科治療原則，術前準備及術后并發(fā)癥處理。熟悉甲狀腺癌的病理分類、臨床表現(xiàn)和治療原則。二、重點、難點甲亢的手術指征、術前準備及術后并發(fā)癥防治。甲狀腺癌不同病理類型的特點和治療原則。第14章甲狀腺疾病甲狀腺外科先驅者

TheodorKocher（1841---1917）

瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)位置第14章甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺淋巴引流：甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內形成豐富的淋巴網。甲狀腺中、上部淋巴引流可以注入頸深中部淋巴結、喉前淋巴結（環(huán)甲膜前）、氣管前淋巴結（位于氣管前甲狀腺峽部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結相連注入頸深下淋巴結；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下組淋巴結或氣管旁淋巴結，或直接注入胸導管。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病頸部淋巴結分區(qū)：1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會建議頸部淋巴結分為6區(qū)，2002年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）增加第Ⅶ區(qū),即上縱隔淋巴結。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病調節(jié)甲狀腺激素分泌的反饋系統(tǒng)TRH-促甲狀腺激素釋放激素TSH-促甲狀腺激素

+=促進

-=抑制下丘腦垂體前葉甲狀腺血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲狀腺的主要功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素

調節(jié)機制解剖生理概要第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病一、【病因】（一）甲狀腺素原料(碘)缺乏（二）甲狀腺素需要量增高（三）甲狀腺素合成和分泌的障礙單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病二、【臨床表現(xiàn)】（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發(fā)甲亢或惡變單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病三、【診斷、治療原則】

診斷臨床表現(xiàn)

治療原則（一）生理性甲狀腺腫，可不給于藥物治療（二）

20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫：小量甲狀腺素或優(yōu)甲樂（三）手術治療，指征：①因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者②胸骨后甲狀腺腫③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者④結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者⑤結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進（甲亢）概念甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素的異常增多，而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病原發(fā)性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Graves病等。繼發(fā)性甲亢：又稱毒性多結節(jié)性甲狀腺腫等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結節(jié)等甲亢分類甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)癥狀：1.性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動2.怕熱、多汗、皮膚潮濕3.食欲亢進但卻消瘦、體重減輕、無力、易疲勞4.心悸、脈快有力、脈壓增大5.內分泌紊亂（如月經失調）甲狀腺功能亢進的外科治療體征：甲狀腺腫大+眼部體征第14章甲狀腺疾病診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查診斷1.基礎代謝率概測（basalmetabolicrate,BMR)第14章甲狀腺疾病2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時間2040608024h甲狀腺功能亢進正常甲狀腺功能減退426100時間甲狀腺吸碘率（％）甲狀腺吸131I率：2小時＞25%，24小時＞50%3.血清中T3和T4含量增高第14章甲狀腺疾病手術是治療甲亢的主要方法之一甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病目的：降低基礎代謝率藥物準備：A.開始即用碘劑（復方碘化鉀溶液）口服B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑C.服用β受體阻滯劑（心得安），后加用碘劑甲亢手術前準備甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病碘劑注意事項碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。常用碘劑應用方法：復方碘化鉀溶液，每日3次；從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜。凡不準備施行手術者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴重。第14章甲狀腺疾病手術方式：甲狀腺次全切除術必須保留兩葉腺體背面部分切除過多術后易發(fā)生甲功低下切除過少術后甲亢易復發(fā)甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺手術主要并發(fā)癥及處理1.術后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經損傷）2.喉返損傷3.喉上神經損傷4.甲狀旁腺功能減退5.甲狀腺危象（鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物、碘劑－口服或靜脈注射、心得安、激素－氫化可的松）甲狀腺功能亢進的外科治療第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎

臨床表現(xiàn)診斷治療亞急性甲狀腺炎又稱DeQuervain甲狀腺炎頸前腫塊和疼痛；多見于30～40歲女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現(xiàn)象）波尼松治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎Hashimoto）甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見于30-50歲女性。

甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小劑量優(yōu)甲樂或甲狀腺素片亞甲炎和慢甲炎的臨床特征比較第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病【臨床表現(xiàn)】最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下的婦女。頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結節(jié)，質稍硬，邊界清，表面光滑。多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內出血所至。甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)在臨床上較難區(qū)別。甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【治療】

手術為主

手術方式：開放（傳統(tǒng)）、微創(chuàng)、完全腔鏡切除范圍：患側甲狀腺腺葉或部分(腺瘤小)切除術

注意：切除標本必須常規(guī)立即行冰凍切片檢查

傳統(tǒng)手術微創(chuàng)手術完全腔鏡手術甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病第14章甲狀腺疾病乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30～45歲女性常有多中心病灶，約1/3累及雙側甲狀腺。頸淋巴結轉移早、常見。分化好，惡性程度低，預后好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人。有侵犯血管傾向，血運轉移為主：肺、肝、骨、中樞神經系統(tǒng)。頸淋巴結轉移：少，10%分化較好，惡性程度中等，預后較乳頭狀癌差。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。【病理類型】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。頸淋巴結轉移：早，

50%。局部侵潤：氣管、喉返神經食管等。血行轉移：易，肺、骨等。分化差，惡性度高，預后很差，平均存活3～6個月，一年存活率僅5%～15%?！静±眍愋汀考谞钕侔┑?4章甲狀腺疾病髓樣癌僅占7%。來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細胞(C細胞)?？山浟馨秃脱修D移。惡性程度中等，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病