工傷鑒定書集錦

工傷鑒定書集錦

工傷鑒定書集錦篇1申請(qǐng)人：，性別X，XX年X月X日出生，民族X，籍貫，住XX市XX街，身份證號(hào)碼：，是X公司職工。聯(lián)系電話。被申請(qǐng)人：X公司，地址：。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XX公司職工，于X年X月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人X部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在X市X醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致X縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：X年X月XX日工傷鑒定書集錦篇2申請(qǐng)人：_________________受傷害職工：_________________是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________申請(qǐng)人地址：_________________郵政編碼：_________________聯(lián)系人：_________________聯(lián)系電話：_________________法律文書送達(dá)地址：_________________填表日期：_________________年月日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號(hào)碼：_________________聯(lián)系電話：_________________家庭住址：_________________郵政編碼：_________________工作單位：_________________郵政編碼：_________________法定代表人：_________________聯(lián)系電話：_________________單位地址：_________________職業(yè)、工種或工作崗位：_________________參加工作：_________________時(shí)間：_________________申請(qǐng)工傷或視同工傷：_________________事故時(shí)間：_________________診斷時(shí)間：_________________傷害部位或疾病名稱：_________________接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________接觸職業(yè)病危害崗位：_________________職業(yè)病名稱：_________________受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_________________用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的'工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。受傷害職工或親屬意見：_________________本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第條第項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)此致__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：__________________________________年_________________月_________________日工傷鑒定書集錦篇3甲方（單位）：_____地址：________法定代表人：_________乙方（工人）：_____身份證號(hào)：_____家庭住址：__________乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：________）。3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元（大寫_____：），乙方賬戶號(hào)：________4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：（1）醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________;（2）誤工費(fèi)（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：__________;（3）其他費(fèi)用（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：_______________;（4）前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）。第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。第六條：本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。用人單位（蓋章）：____甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：______________年_________月_________日_________年_________月_________日工傷鑒定書集錦篇4請(qǐng)人：，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：，是xx公司職工，聯(lián)系電話。被申請(qǐng)人：xx公司，地址：。法定代表人：職務(wù)：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)