腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南(精)

腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的指南一、適應(yīng)證(一腸功能障礙:如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等;(二重癥胰腺炎;(三高代謝狀態(tài)危重患者:如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等;(四嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏腫瘤患者;(五重要器官功能不全患者:如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等;(六大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。二、禁忌證(一胃腸功能正常,能獲得足量營(yíng)養(yǎng)者;(二需急診手術(shù)者,術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營(yíng)養(yǎng);(三臨終或不可逆昏迷患者。三、并發(fā)癥(一導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥:均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見(jiàn)的有氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ㈧o脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo),治療并發(fā),從其他靜脈另行置管。2、感染性并發(fā)主要是導(dǎo)管性敗血,是時(shí)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。可因穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌污染、1/1腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)間過(guò)長(zhǎng)或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng),改用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。假設(shè)血培養(yǎng)陽(yáng),那么應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時(shí)每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、防止導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時(shí)的無(wú)菌操作等。3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合:該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系,出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床病癥。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥,當(dāng)患者有脫水癥時(shí)應(yīng)防止拔,導(dǎo)管拔出時(shí)囑患者屏住呼,同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口,但要防止過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng),切口處涂抗生素軟,并囑患者靜臥30分鐘。(癥1、糖代謝紊亂:1高血糖和高滲性昏迷:因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測(cè)血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷,應(yīng)立即停止葡萄糖輸入,用低滲鹽水以h的速度輸入以降低血滲透壓,同時(shí)正規(guī)胰島素以O(shè)~20U/h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過(guò)程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。2低血糖:突然中止PN液的輸入,而血胰素處于較水平,就易生血糖,故PN液輸突中應(yīng)為忌不利同靜途輸或注他不含糖液而止PN。對(duì)有糖謝常者,可用等葡萄糖液500ml作為過(guò)渡,然后完全停用PN。2、氨基酸代紊亂:以水蛋為要源時(shí),易發(fā)生高氨或質(zhì)癥目普用晶基酸液作氮源,已很少發(fā)生;2/72腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)3、脂肪代謝紊亂:接受PN治療3~6周以上,假設(shè)PN液中不含脂肪,那么可能發(fā)生必需脂肪酸缺最好方法是每天補(bǔ)充脂肪乳劑,每周至少輸注脂肪乳劑2次;4乏:施N時(shí),電解質(zhì)需要量增加,不注意及時(shí)補(bǔ)充時(shí)極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥,低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見(jiàn)的是鋅缺乏,其次為銅缺乏和鉻缺乏。但凡長(zhǎng)期行PN治療者,應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。(三肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN時(shí)易引起膽汁淤積性肝功能不全,其原因很多,其中長(zhǎng)期能量過(guò)高、腸內(nèi)長(zhǎng)期沒(méi)有含脂肪食物通過(guò)是重要原因。可通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量和配方使其糾正。(四胃腸并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液,可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀,皺折變平,腸壁變薄,影響腸屏障功能,導(dǎo)致腸細(xì)菌易位,引起腸源性感染。在PN營(yíng)養(yǎng)液中參加氨酰胺有明顯護(hù)腸道膜屏障作用。四本卷須知(一營(yíng)液配制1、在門無(wú)菌液室內(nèi)行,配液前配液室臺(tái)、應(yīng)紫外照射6mn;2、配體過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格照無(wú)菌術(shù)操作;3、嚴(yán)執(zhí)行“查七對(duì)制度,加藥時(shí)要注各種藥參加序 ,設(shè)計(jì)正確操作程序;緲韜閌亞賽礫騰竊囅釷錈驕縞釣豈。4、配液完畢后用溫水清洗配制臺(tái)內(nèi)、外,切斷電源。3/73腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)(二營(yíng)養(yǎng)液輸注1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1次,檢查局部有無(wú)紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長(zhǎng)度,以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)導(dǎo)管脫出;2、營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)應(yīng)勤作巡視 ,及時(shí)調(diào)節(jié)好輸液速度,使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入;3、輸液管道每天更換,更換輸液管時(shí)要夾閉靜脈導(dǎo)管,防止空氣進(jìn)入管內(nèi);4、輸注營(yíng)養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時(shí)給藥及測(cè)量中心靜脈壓等其他用途;5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)不同的靜脈

,宜選用較粗血管,每天更換使用,減少靜脈炎的發(fā)生。五、質(zhì)量監(jiān)控對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥,盡早處理,防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果,并可及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方,進(jìn)一步提高腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果。(一常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、記錄出入量:準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量 ;2、觀察生命體征:注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化,并作記錄;寫龐懌頡錆饃鑭銘夾訛肅躕暫頹魚。3、尿糖和血:尿糖每天測(cè)定每天測(cè)1次,待測(cè)定值穩(wěn)定后可改為2~4次。血糖在開始使用腸外營(yíng)養(yǎng) 3d,應(yīng)治療前1周1~2次;4、血清電解質(zhì)濃度:包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外4/74腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)營(yíng)養(yǎng)治療前3d,應(yīng)每天測(cè)1次,待測(cè)定值穩(wěn)定后可改為1周1~2次;闔絢趲鯁鐺噓劉蹣階飪烴洶暢與瀏。5/75腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)5、血液常規(guī)檢查:每周查1~2次。如疑心并有感染時(shí),應(yīng)隨時(shí)急查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類;6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度:每周查1~2;7、血脂濃度:每周或每2查1。(標(biāo)1壓:況,壓,透儀,壓[鈉+鉀(+糖+氮;2、h量:時(shí),定1次h將h后,樣l檢;3囊B型超聲波檢查:接受PN治療超過(guò)2周的患者,宜每1~2周用B型超聲波探測(cè)膽囊容積膽汁稠等情況,結(jié)合肝功能檢查結(jié)綜合定肝膽統(tǒng)是否損和有無(wú)淤的情況。(三養(yǎng)測(cè)指標(biāo)1、體重:體重改變可接反映人的營(yíng)狀況 ,可每周測(cè)量1~2次;2、人體測(cè)量:測(cè)量上臂圍,即測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑,可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化,測(cè)量三頭肌皮褶厚,可反映全身脂肪儲(chǔ)量變,每周測(cè)定1次;3、氮平:可每天測(cè),并計(jì)算某段連續(xù)時(shí)間內(nèi)累積氮平衡量;4、肌/身高指:收集患者24h尿液,測(cè)定肌酐排出,除以理想肌酐,可求出數(shù)值。如小于提示有營(yíng)養(yǎng)不良。可每2周測(cè)定1次;決檸簞潴諜賃塊賅摟鷙貰鰉場(chǎng)覡謝。5、血清氨基酸譜分:可每周測(cè)定1次,以指導(dǎo)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方;6/76腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南精)6、血清