股骨頭壞死臨床診療規(guī)范

學(xué)術(shù)︱李子榮：股骨頭壞死臨床診療規(guī)范股骨頭壞死（sfel,H治是H類治H較重。H的近20是使H們高H。4事H研的0的0股。此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有：1提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。5.制訂了中國分期和分型。6.對保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。[[筆者期望，從事ONFH[[望在實(shí)踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascularnecrosis,AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內(nèi)外專家對診療主要方面存在共識[1~3]，國內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）5]對骨的作股診療效療源,中華分組召臨。制。一、定義ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)1,2,6。二、ONFH的高危人群㈠髖部創(chuàng)傷股骨頭頸骨折髖臼骨折髖關(guān)節(jié)脫位髖部嚴(yán)重扭傷或挫（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫[7。㈡大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素glucocorticoids,GC）[8~11。㈢長期大量飲[12。㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15。[㈤有減壓艙工作史[16]。[三、診斷(一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）17~19]1臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。2早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動無明顯障礙。3.旋。.度。.屈。(二)序]X（tn灶X、。I斷H準(zhǔn)]。在%為I、I及I型H為I低I（eenI對I，I脂液（Ⅰ°—Ⅲ°者應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。3.CT掃描[28]CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。4.有示H需I。.（A。.，證斷0，]H窩%累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)有或無高危因素有或無臨床癥狀和體征符合下述之一即可診斷1.X線隙。I：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。3.C：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。(四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷[15,17~19,29]1對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）3月~12月內(nèi)行MRI掃描。2對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MR，必要時每6月復(fù)查一次。3一側(cè)髖已明確診斷為ONF，若無對側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MR。[4.對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。[(五)骨梗死的診斷[27]MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。四、鑒別診斷典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別。(一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病30,31]1（ewa,S與H占%，I的I，I而H腫I有，I。S或后2。.（s,L現(xiàn)為LI示I信，T與H。.（lt,F年。I的I，I與H。.，I示IIT，難與H細(xì)。(二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30]1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號區(qū)CT掃描可見軟骨下骨囊性變與ONFH易于區(qū)分。2關(guān)易X包。.強(qiáng)7陽。.類節(jié)，CT掃。(三)變.色（pigmentedvillonodularsynovitos,PVNS）。早期常誤診為ONFMRI示T1WI彌散性低信號CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。2滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀MRI顯示T1WI彌散性低信號T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個低信號影CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。五、分期股骨頭壞死一經(jīng)診斷則應(yīng)分期分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案判斷預(yù)后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32、ARCO分[33、Pennsylvania大學(xué)分[34Marcus等分[35（C期]的以Pa大并表1表1.股骨頭壞死：中國分期說明：1壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，小<15；中15%~30；大>30。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體[37,38。2Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕<15；中15%~30；重>30。3Ⅳ期需對塌陷程度評估方法是按正位或蛙式位X線片按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕<2m；中2～4m；重>4m。4對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25]。六、分型依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型分型對預(yù)后的估計及股骨頭塌陷的預(yù)測選擇合理的保髖治療方案有重要價值，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國際上有日本骨壞死調(diào)查班JI）分[36和中日醫(yī)院CJF）分[39,40，本規(guī)范選用CJFH分型。以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描：MC壞；1部；2；3全。七、治療ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個體化選擇ONFH的治療可分為三部分。(一)非手術(shù)治[1,4,5]1議。.。)物]、劑]巴]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。2)中醫(yī)藥治療[44,45]醫(yī)利。豆股，。.波]。(二)療；不。.術(shù)]（m鉆。.入]血l個。.壞植]大（r有。.游植[]。。.帶植[]子。.帶法]。7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。9.。術(shù)[]轉(zhuǎn)術(shù)]。.療]。(三)術(shù)分H藝，在大]。供H：.，使。.。.。.適期H對。(四)則對H依。對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。2.C型植。.Ⅰ，L1型物﹤35歲。.Ⅰ2、L3型清或壓植，L2型，﹤35歲可截。5.期﹤50歲，同4。﹥50歲關(guān)可選。6.Ⅳab﹤00歲工。.Ⅳc、。八、療效評定及預(yù)后預(yù)測(一)療效評定應(yīng)對臨床和影像分別評[5,68,69。臨床評定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評[69、UCLA髖關(guān)節(jié)活動評定、歐洲評定（merle?Aubigne&Pos）。影像學(xué)評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。臨床和影像學(xué)評分有時不對等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評定為主要參照。(二)預(yù)后預(yù)測[22,2