性激素、糖尿病與女性心血管疾病(附HRT)

性激素、糖尿病

與

女性心血管疾病內(nèi)分泌科

心血管疾病(CVD)的性別差異受到關(guān)注由來已久。絕經(jīng)前的女性心血管事件發(fā)生率明顯低于同齡男性，而進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，女性心血管事件發(fā)生率迅速升高并逐漸與男性相當(dāng)。

男性衰老導(dǎo)致睪酮和脫氫表雄酮水平下降后，心血管事件發(fā)生亦增加。

糖尿病升高CVD風(fēng)險(xiǎn)在女性中較男性更為明顯。

且有研究顯示，2型糖尿?。═2DM）女性存在高雄激素血癥，這可能是T2DM女性患者高CVD風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。。性激素與心血管疾病

性激素在男性體內(nèi)主要有睪酮，還有少量雙氫睪酮、雄酮和雄烯二酮，以及少量孕激素;在女性體內(nèi)主要是17β雌二醇、雌酮、孕酮、17羥孕酮和孕烯醇酮，以及少量脫氫表雄酮、雄烯二酮和睪酮。

性激素作用廣泛，人體內(nèi)大多數(shù)組織存在性激素受體，性激素通過這些受體調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的功能和代謝，與體內(nèi)糖、脂、蛋白質(zhì)代謝密切相關(guān)。

CVD是一種多因素疾病，與糖脂代謝、血壓、凝血-纖溶系統(tǒng)的內(nèi)在平衡等都存在關(guān)系。雖然其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但大量研究顯示其發(fā)生常伴性激素水平變化。

內(nèi)源性雌激素對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，而近年研究顯示，卵巢分泌的雄激素對于女性心血管的作用也不容忽視。睪酮可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，在女性體內(nèi)也發(fā)揮重要作用。

鹿特丹研究顯示，無論男女，體內(nèi)雄激素水平均隨年齡增長而下降，且與動(dòng)脈硬化發(fā)生關(guān)系密切。在≥55歲人群中，硫酸脫氫表雄酮和睪酮水平與主動(dòng)脈硬化發(fā)生相關(guān)。

另有研究顯示，男性雄激素水平下降、女性雄激素水平升高與腹型肥胖、胰島素抵抗、T2DM、TG升高、LDL-C升高、HDL-C降低及纖溶酶原激活物抑制物-1升高具相關(guān)性，但給予外源性雄激素對血脂代謝無明顯益處。

2007年澳大利亞一項(xiàng)研究評估了內(nèi)源性雄激素和性激素結(jié)合蛋白(SHBG)對于女性終生心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果顯示，內(nèi)源性雄激素不是血hsCRP或脂蛋白的顯著獨(dú)立決定因素。低SHBG水平對CVD風(fēng)險(xiǎn)具獨(dú)立預(yù)測價(jià)值，且在絕經(jīng)過渡期對LDL-C和TG具決定性作用。

總體而言，當(dāng)內(nèi)源性性激素處于生理范圍時(shí)，對于心血管系統(tǒng)不會產(chǎn)生太大不良影響，而當(dāng)其平衡狀態(tài)被打破后，就會造成心血管事件發(fā)生增加。性激素與糖尿病

動(dòng)物研究表明，雌性患DM幾率遠(yuǎn)低于雄性，雄性動(dòng)物切除睪丸后，DM發(fā)病率降低，雌性動(dòng)物切除卵巢后，DM發(fā)病率升高。因此，雌激素可能直接或間接改善胰島功能。

流行病學(xué)研究顯示，女性DM發(fā)病率低于男性，但在絕經(jīng)后發(fā)病率顯著升高，且胰島素釋放量僅有絕經(jīng)前的一半左右。有研究顯示，雌激素對β細(xì)胞具保護(hù)作用---雌激素水平降低，睪酮水平升高，則DM發(fā)病率升高。

雌激素水平降低

2013年，Appiah隨訪研究9.2年顯示，無子宮切除或雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)（BSO）、單純子宮切除和子宮切除伴BSO者DM發(fā)生率分別為7.4、8.2和8.5/1000人年，子宮切除與DM發(fā)生間呈正相關(guān);但在校正后，僅子宮切除伴BSO者DM風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，絕經(jīng)早(無論原因)、生殖壽命短亦與DM發(fā)生線性相關(guān)。

雄激素水平升高

大量證據(jù)顯示，高雄激素血癥是女性冠心病的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，與無DM女性相比，伴T2DM女性的平均游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮和雌二醇水平顯著升高;而雌酚酮、皮質(zhì)醇和SHBG水平兩組間無顯著差異。

睪酮和游離睪酮與冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)，提示高雄激素血癥可能是絕經(jīng)女性DM與冠心病之間的關(guān)聯(lián)因素。

但治療高雄激素血癥并不能促進(jìn)DM女性患者心血管健康，提示高雄激素血癥或許并非T2DM女性患者CVD風(fēng)險(xiǎn)升高的主要原因。

激素治療對女性心血管的影響雄激素治療

研究顯示，高雄激素水平與男性、PCOS女性和濫用雄激素的運(yùn)動(dòng)員的CVD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而男性衰老后雄激素水平下降亦與高血壓、DM和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。絕經(jīng)后尤其是卵巢切除者，多存在性激素水平低且雄激素不足，與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較高獨(dú)立相關(guān)。

在低雄激素水平的老年男性中應(yīng)用雄激素治療較為普遍，且可有效改善動(dòng)脈粥樣硬化。近年來在絕經(jīng)女性中應(yīng)用雄激素越來越多，但其對老年女性的心血管益處仍不明確。有研究表明，絕經(jīng)后女性血管內(nèi)皮功能受損與雌激素和睪酮下降均有關(guān)，在雌激素替代治療同時(shí)補(bǔ)充睪酮能更顯著改善血管功能

。

雌激素治療

2003年女性健康研究結(jié)果顯示，未接受HRT的絕經(jīng)女性，發(fā)生CVD事件者SHBG水平低而游離雄激素高。接受HRT的絕經(jīng)女性，發(fā)生或未發(fā)生CVD事件，SHBG和游離雄激素水平無顯著差異。無論是否接受HRT，絕經(jīng)女性雌二醇水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。

女性健康行動(dòng)(WHI)結(jié)果顯示，HRT對于絕經(jīng)后健康女性CVD不僅沒有保護(hù)作用，還會增加冠心病和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。近絕經(jīng)時(shí)接受HRT的CVD風(fēng)險(xiǎn)降低。早期雌激素預(yù)防研究(KEEPS)也證實(shí)近絕經(jīng)和絕經(jīng)早期接受HRT可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

基于近年研究，雌激素應(yīng)用“窗口期”理論逐漸形成。在圍絕經(jīng)期，HRT可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)心血管病變進(jìn)展，而進(jìn)入絕經(jīng)晚期，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊已形成，雌激素非但不能起到保護(hù)作用，反而通過擴(kuò)張血管和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致斑塊脫落，引起栓塞。

因此，2013年國際絕經(jīng)協(xié)會發(fā)布共識指出，標(biāo)準(zhǔn)劑量雌激素單獨(dú)應(yīng)用可降低60歲以下、絕經(jīng)10年以內(nèi)女性的冠狀動(dòng)脈疾病和各種原因引起的死亡。激素替代治療（HRT）

復(fù)習(xí)概念絕經(jīng)