第十五章 妊娠期相關(guān)疾病的生物化學(xué)檢驗

衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床生物化學(xué)檢驗教研室廖國玲第十五章妊娠期相關(guān)疾病的生物化學(xué)檢驗教學(xué)內(nèi)容

第一節(jié)正常妊娠及相關(guān)生物化學(xué)變化1.胚胎及胎兒發(fā)育2.胎盤3.羊水的組成一、正常妊娠孕早期：0~12周孕中期：13~27周妊娠分期孕晚期：28~出生孕早期：胚胎發(fā)育器官形成胎兒孕中期：器官逐漸成熟孕晚期：器官完全成熟（一）正常妊娠胎盤結(jié)構(gòu)

羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜（二）胎盤臍動脈臍靜脈絨毛干羊膜平滑絨毛膜壁蛻膜胎盤隔子宮肌層子宮螺旋動脈子宮靜脈細(xì)胞滋養(yǎng)層殼基蛻膜臍帶絨毛間隙胎盤結(jié)構(gòu)羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜隔離母體和胎兒的血液循環(huán)。代謝功能：氣體交換、營養(yǎng)胎兒、清除胎兒廢物。免疫功能:母體產(chǎn)生的IgG能夠在新生兒出生后6個月內(nèi)仍起到保護(hù)作用。

內(nèi)分泌功能：制造妊娠必需的激素。主要合成酶:

催產(chǎn)素酶，耐熱性堿性磷酸酶。1.胎盤功能胎盤的物質(zhì)運(yùn)輸功能不轉(zhuǎn)運(yùn)大多數(shù)蛋白質(zhì)；甲狀腺素；母體IgM、IgA；母體和胎兒紅細(xì)胞限制性被動運(yùn)輸游離甾體類化合物；甾體類硫酸鹽；游離脂肪酸被動運(yùn)輸分子量≤5kD、脂溶性物質(zhì)；氧、二氧化碳；鈉、氯、尿素、乙醇等跨細(xì)胞膜主動運(yùn)輸葡萄糖；多種氨基酸；Ca2+受體介導(dǎo)的細(xì)胞攝取母體IgG、胰島素、低密度脂蛋白2.胎盤激素

蛋白質(zhì)類激素：類固醇激素：HCG、PLPE2E3E1妊娠期雌激素75%～95%來源于胎兒-胎盤復(fù)合體產(chǎn)生：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。結(jié)構(gòu)：糖蛋白MW:37.9kDα和β亞基組成。存在形式：未修飾hCG二聚體降解物。清除：肝臟和腎臟進(jìn)行。游離hCGα亞基游離hCGβ亞基游離的缺口型hCG

hCG蛋白結(jié)構(gòu)示意圖（1）人類絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）

①刺激月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，分泌雌、孕激素，促進(jìn)黃體生長發(fā)育、維持黃體功能；②抑制排卵；③促進(jìn)胎兒性腺發(fā)育；④抑制母體淋巴細(xì)胞活動，抑制母體對胎兒及胎盤組織的免疫排斥作用。作用：在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發(fā)育的需要。（2）胎盤催乳素（placentallactogen,PL）

結(jié)構(gòu)：單鏈多肽。MW：22.279kD

與生長激素有96%同源性。與催乳素有67%同源性。

產(chǎn)生：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。作用：

促進(jìn)母體乳腺生長發(fā)育；促黃體功能；促進(jìn)胎兒生長；抑制母體對胎兒的排斥等。3.胎盤甾體類激素

種類：孕酮和雌激素。

產(chǎn)生：孕酮：胎盤利用母體的膽固醇合成。雌激素：胎盤從中間產(chǎn)物17-羥孕酮合成E1、E2、E3。

作用：維持子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)和功能、充足血供并為分娩做準(zhǔn)備。羊水功能：

保護(hù)胎兒:利于胎兒活動、緩沖可能的傷害并維持恒溫。

保護(hù)母體:減少胎動引起的不適感。

1.羊水量

20周時400ml38周時1000ml

足月時800ml

羊水過少：子宮內(nèi)膜生長遲緩和胎兒輸尿管異常。

羊水過多：妊娠期糖尿病、嚴(yán)重的Rh血型不相容、胎兒食管閉鎖、多胎妊娠、無腦畸形和脊柱裂等。（三）羊水

早期羊水：類似于母體血清透析液（細(xì)胞外液）。妊娠后期：（1）鈉離子濃度和滲透壓降低。（2）尿素、肌酐和尿酸濃度增加。（3）蛋白質(zhì)：AFP，酶（乙酰膽堿酯酶）、羊水表面活性蛋白質(zhì)。（4）脂類：磷脂（種類和濃度反映胎兒肺成熟度）。（5）激素2.羊水的組成：主要為四種表面活性蛋白：SP-A、B、C及D特點：

1.對血管緊張素的抵抗性增加；

2.脂肪利用比葡萄糖利用強(qiáng)；

3.肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白、類固醇結(jié)合蛋白、纖維蛋白原和其它蛋白質(zhì)增加。四、妊娠期母體生物化學(xué)變化

妊娠與非妊娠婦女的正常參考值是不同的。（一）母體生物化學(xué)改變1.血液學(xué)的變化血常規(guī)：因血容量增加45％，Hb、RBC和WBC↓，分娩時WBC可↑。凝血因子：

Fib↑65％→ESR↑，因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均↑，PT與APTT輕度縮短，但妊娠女性血栓危險性增加5倍。2.血清蛋白及肝功能變化蛋白：

總蛋白↓1g/L,ALB↓，α1、α2及β-球蛋白則緩慢逐漸↑；IgG逐漸↓，IgD↑。肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多:

CBG、TBG、SHBG均↑。酶類：

CHE↓，ALP↑3倍（來自胎盤）；

CK↑，轉(zhuǎn)氨酶輕度↑。

3.腎功能的改變血容量增加；孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加腎血漿流量及GFR增加，腎糖閾↓，蛋白質(zhì)丟失↑。4.脂代謝變化由于激素水平變化→導(dǎo)致妊娠期發(fā)生高脂血癥。5.糖代謝變化妊娠婦女常發(fā)生糖尿癥妊娠早期就可出現(xiàn)尿糖排泄量增加。6.母體內(nèi)分泌變化孕酮妊娠早期:卵巢黃體分泌足量孕酮。

50天后:胎盤產(chǎn)生足夠孕酮。

皮質(zhì)醇

皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑皮質(zhì)醇代謝清除↓→｝血漿皮質(zhì)醇↑甲狀旁腺素

PTH增加約40%

血漿游離鈣基本不變。

甲狀腺激素

甲狀腺機(jī)能處于正常狀態(tài)。

hCG↑具TSH樣活性E2↑→甲狀腺分泌T3、T4↑→FT3、FT4不變肝合成TBG↑｝→

其他

催乳素分泌增加達(dá)10倍。黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）分泌↓。促甲狀腺激素（TSH）基本維持不變。激素非妊娠婦女妊娠后期婦女黃體生成素（LHmIU/ml）5-25＜2下降促卵泡成熟激素（FSHmIU/ml）2-15＜2垂體生乳素（PRLng/ml）5-25100-300增10倍生長激素（GHng/ml）＜5＜7促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTHng/ml）7.8-12012-60甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBGμg/L）130～250300～500血清總T3（TT3μg/L）152±0.4稍增加血清總T4（TT4μg/L）60～90100～180血清游離T3（FT3ng/L）3.9～7.4稍增加血清游離T4（FT4ng/L）20～40稍增加醛固酮ng/dl2-1040-150雌三醇ng/dl0.07-0.35-25孕酮ng/dl1-257.0-250

1,25-(OH)2D3pg/ml10-9020-2001.肝功能

胎肝含有大量的造血細(xì)胞。妊娠后及早期胎肝是主要的造血器官。卵黃囊及胎肝產(chǎn)生甲胎蛋白。胎兒肝臟發(fā)育不完全成熟→新生兒出現(xiàn)生理性黃疸。2.腎功能

不會出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。胎兒出生后，腎臟功能完全成熟。（二）妊娠期胎兒生物化學(xué)變化3.肺功能

胎兒肺臟發(fā)育包含兩個方面：

胎兒肺臟的形態(tài)學(xué)發(fā)育肺表面活性物質(zhì)的合成、儲存和釋放。

表面活性物

避免末端呼吸樹的塌陷。減少呼吸起始相使肺擴(kuò)張所需壓力。表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）PS中的脂類80%～90%為磷脂，以磷脂酰膽堿（PC）占多數(shù)；發(fā)揮降低表面張力作用的是飽和卵磷脂（SPC）。

PS中的蛋白質(zhì)親水的表面活性物質(zhì)蛋白A（SP-A）疏水的SP-B和SP-C、SP-D。作用加速使表活性物在肺泡氣-液界面新成單分子層。

由肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌的磷脂蛋白復(fù)合物。90%為脂類，10%為蛋白質(zhì)。4.血紅蛋白

胚胎最先產(chǎn)生胚胎型血紅蛋白。隨后被胎兒血紅蛋白（HbF）取代。第1個三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%為HbA。第36周后HbF下降。

HbF對氧的親和力較HbA為高。5.膽紅素

胎兒循環(huán)中的膽紅素濃度均較低。存在快速有效的跨胎盤膽紅素轉(zhuǎn)移機(jī)制。第二節(jié)常用妊娠期相關(guān)疾病的生物化學(xué)檢測指標(biāo)母體血清診斷指標(biāo)

羊水穿刺

Rh血型不合的管理分析肺臟成熟度

胎兒發(fā)育及遺傳異常的確定

一、hCG與孕酮

妊娠期前8周，母體血清hCG濃度呈對數(shù)上升，血清hCG峰值在妊娠8~10周時出現(xiàn)。

檢測方法放免法和酶免疫法參考區(qū)間血hCG<6U/L（1）診斷早孕

（2）滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。（3）診斷宮外孕（4）先兆流產(chǎn)的處理依據(jù)（5）不全流產(chǎn)的鑒別診斷（6）診斷異位hCG腫瘤：作為腫瘤標(biāo)志物。

HCG的陽性檢出率：絨毛細(xì)胞管細(xì)胞瘤66%，乳腺瘤60%，睪丸瘤51%，卵巢腺瘤36%。

臨床意義18三體綜合征：

母體血清hCG21三體綜合征：

母體血清hCG（1）正常婦女血中孕酮含量以黃體期最高，卵泡期最低。

（2）妊娠自第11周開始，血孕酮含量升高，至35周達(dá)高峰。先兆流產(chǎn)時，孕酮若有下降趨勢，則有流產(chǎn)可能。多胎妊娠時，孕酮增高。

（3）孕酮的病理性增高糖尿病孕婦、葡萄胎等疾病。

（4）孕酮的病理性降低黃體生成障礙和功能不良、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、妊娠性胎盤功能不良、胎兒發(fā)育遲緩及死胎。測定孕酮的臨床意義檢測方法

時間分辨熒光免疫法化學(xué)發(fā)光免疫法電化學(xué)發(fā)光免疫法臨床意義

1.監(jiān)測胎盤功能：

影響子宮胎盤血液循環(huán)等原因，均可導(dǎo)致雌三醇下降。孕周＞42周的孕婦，其胎盤功能逐漸減退。2.監(jiān)護(hù)高危妊娠

繼續(xù)上升，提示妊娠未足月；若幾次檢測均在同一水平，提示為足月妊娠；

E3逐漸下降常為過期妊娠；二、雌三醇（E3）3.協(xié)助診斷胎兒疾病

E3下降見于胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、唐氏綜合癥、18三體綜合癥等。E3明顯降低，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。

E3含量＜2mg/L，則胎兒宮內(nèi)死亡的可能性很大。

胎兒先天性腎上腺發(fā)育不全或因無腦兒等畸形影響腎上腺功能者，

E3下降僅為正常值的10%左右。三、胎兒纖維連接蛋白（fFN）檢測方法ELISA等參考區(qū)間陰性或≤50ng/ml臨床意義主要用于檢測早產(chǎn)高危妊娠婦女，高水平的fFN預(yù)示即將分娩。四、胎肺成熟度檢測（fetallungmaturity,FLM）

主要通過生物化學(xué)或生物物理的方法檢測來源于胎肺的表面活性物質(zhì)成分。用于1.預(yù)產(chǎn)期不確定，刨宮產(chǎn)前。2.早產(chǎn)跡象。如早產(chǎn)、胎兒呼吸窘迫等。

1.卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2.雙飽和磷脂酰膽（DSPC）3.磷脂酰甘油4.泡沫穩(wěn)定性實驗5.熒光偏振法6.薄層小體計數(shù)

六種測定方法：標(biāo)本的收集和處理超聲導(dǎo)引穿刺羊膜腔采集羊水離心除去殘渣立即測定4℃冷藏（一）羊水卵磷脂/鞘磷脂比率（L/S）——雙飽和磷脂酰膽堿（DSPC）

肺表面活性物質(zhì)的主要活性成分是DSPC，鞘磷脂是次要成分，幾乎所有鞘磷脂都來自于不成熟的肺。羊水L/S與胎兒肺成熟度密切相關(guān)。檢測方法氯仿-甲醇提取磷脂，薄層層析分離，染色后掃描計算。參考區(qū)間

L/S>2.0、DSPC>5mg/L——提示肺成熟。

（二）泡沫穩(wěn)定性指數(shù)（foamstabilityindex,FSI）

參考區(qū)間FSI＞0.47

臨床意義FSI＞0.47為肺成熟。

（四）熒光偏振（fluorescencepolarizationassay,FPA）參考區(qū)間FPA＜260mP

磷脂/清蛋白>70mg/g。

臨床意義FPA＜260mP提示肺明顯成熟，＞290mP提示肺不成熟。羊水中血液污染>0.5%，會降低P值結(jié)果。以<230mP為明顯成熟、＞290mP為不成熟。

（四）薄層小體計數(shù)（lamellarbodies,LB）

即肺的表面活性劑微粒,能夠明顯增加羊水的濁度。檢測方法血細(xì)胞計數(shù)儀計數(shù)參考區(qū)間≥55000/μl（離心標(biāo)本）或≥60000/μl（未離心標(biāo)本），提示肺成熟。臨床意義常用的評價胎兒肺成熟度的方法。超過1%的血液污染（V/V）能使薄層小體計數(shù)結(jié)果降低20%。五、羊水膽紅素

通過檢測羊水膽紅素來監(jiān)測