肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)課件

肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（20版）[1]1][2] 5,6,7]20首部肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共[1]1][2] 5,6,7]結(jié)節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進，博采眾長，在總結(jié)我國首部肺結(jié)節(jié)診治共識[的經(jīng)驗和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學科專家的意見，參考了肺結(jié)節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"及其他學科共識或指南[3,4,后，對原有共識進行了修訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量C篩查；強調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷；注重準時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類（一）肺結(jié)節(jié)的定義[1,2,3,4,5]像表為直≤3m的灶、形密增的或?qū)嵎斡翱晒铝⑿曰蚨喟l(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，邊界楚密度高直徑3cm圍含肺織繞軟織。發(fā)肺節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認為>10的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者塊對識。（二）分類[1,2,3,4,5]．數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，個及以上的病灶定義為多發(fā)性。．病灶大小分類：為便于更好地指導分級診療工作，對肺結(jié)節(jié)患者進行精準管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑<5mm者定義為微小結(jié)節(jié)直徑為5~1m義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30mm結(jié)節(jié)專理。：3．密度分類[1,2,3,4,5]：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：（）實性肺結(jié)節(jié)（solid形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsoli）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)精選均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指C顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-ssnodule和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mixedground-glsm，后者也稱部分實性結(jié)節(jié)（partsoli）nodule玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pGGN含有實性成分，則稱為mGN二、篩查人群和評估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]（一）篩查人群2011年美國國家肺癌篩查試驗（NationalLungS對照研ial究結(jié)果顯示，與線胸片相比，采用胸部低劑量C對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率[8]降20%，鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應每年進行低劑量C篩查，以[8]9]期診斷肺癌[。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀9]參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensive）肺癌篩查rNetwork,指南、美國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChes發(fā)Physcians,ACCP,6][9]南[3及中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組發(fā)布的低劑量螺旋C肺癌篩查專家共識,6][9]我國癌危群義年≥40具有下一危因素：（）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<1年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或有史往瘤家。（二）評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢1．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家及見。：2．影像學檢查[1,2,3,4,5,6,9]：雖然線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1m結(jié)節(jié)在線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。與胸部線相比，胸部C掃描可提供更多關于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部C檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（1C級）。薄層（≤1mm層厚部CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。分析腫瘤體積可科學地監(jiān)測腫瘤生長。建議設定低劑量C檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為0mSvkVp120，mAs≤40；機架速為0.55m厚5m厚1mm；掃描間距≤層厚（3成像應用時需有50重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角精選全描0s，呼吸時相為深吸氣末，C掃描探測器≥16排，不對。0]．腫瘤標志物[1,10]目前尚無特異性生物學標志物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，]為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[10：（1）胃泌素釋放肽前體（progastrin]releasing作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；（）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecifienolas肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測；（）癌胚抗原（carcino-embryon：antigCEAEA主要用于判斷肺腺癌復發(fā)、預后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（）細胞角蛋白片段1（cytokerati，1肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarm對antigen和預后判斷如上性肺。：．功能顯像[1,2,3,4]：對于不能定性的直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像計算機斷層掃描]（PET-CT良性或惡性[11。PETCTG實性成分≤8mm無明]2]顯優(yōu)勢[1。對于實性成分>8mm的肺結(jié)節(jié)，PET于鑒別良性或惡性，其原理是基于2]腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-F后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-性結(jié)節(jié)18F-F攝取較多。標準化攝取值（standardizedkPe重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當S>2，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結(jié)果顯示，PET-[3]C診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~。此外PET為選擇穿刺活檢[3]。3]動態(tài)增強C掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值[。在一項評估5~403]病惡研中態(tài)強C掃描顯示增強>15，區(qū)分肺部良惡性病變的敏[13]感度和特異度分別為98和5[13]3]．非手術活檢[3]（1）管檢常管檢診肺常方，氣直下、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchiallu）及s灌洗TBLB獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescence是近choscopy年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢術（EBUS周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導下行EBUSTB術的定位更精確，可進一步提高外周肺結(jié)節(jié)精選活檢的陽性率。一項隨機對照研究結(jié)果顯示，EBUS0mm的惡性肺外周病變的診[14]斷敏感度為7%而常規(guī)氣管鏡TBLB為23%。虛擬導航氣管鏡（vir[14][15]bronchoscopicnavigation,像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，[15]由醫(yī)生確定最佳路徑，VB系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導。為保證達到目標肺組織，目前常采用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8支氣管進行活檢。電磁導航氣管鏡（electromagneticnavig[16,17]bronchoEBpy[16,17]視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。EBVNE合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前5]景。一項系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示[1，使用EBUSVBN氣管鏡檢查技術對于周圍型肺5]部病變的總體診斷率為70%其中≤20mm病灶的診斷率為6>20m病灶的診斷率82%[18]最近我國一項單中心研究結(jié)果顯示，EB合E肺結(jié)節(jié)的診斷率達到82.（[18][3]經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（transthoracicnTT）可在o或超聲引導[3][ ,20]進行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高19。病變靠近胸壁者可[ ,20]行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或C引導下穿刺活檢。．手術活檢：（）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（TTNB檢查方法取得病標肺，其部結(jié)變腔下切即確斷（2縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準，可彌補EB不足。三、肺結(jié)節(jié)的影像學診斷要點和臨床惡性概率評估2]（一）肺結(jié)節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷要點[3,5]可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良性。．外觀評估：（）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對GG定性診斷價值有限，還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條精選索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（）結(jié)節(jié)肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GG病變的浸潤性與實性結(jié)，率。根據(jù)外觀判斷良惡性是以貌取人，盡管分葉、毛刺、胸膜凹陷征是惡性病變的特點，中到需診。．內(nèi)部特征：11]（1）密度[10,：密度均勻的pG，尤其是<5m的pG提示不典型腺瘤樣增11][21]（atypicaladenomatou）am實超過[21]2]常提示惡性可能性大[2，但也有報道微浸潤腺癌（minimallyinvasive，adenocarc2]M或浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinmaGN續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；G平均C值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（）結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確評估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關系，可通過C增強掃描，將≤1mm的C掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術進行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于的。．功能顯像：2]對于pG≤8mm的肺結(jié)節(jié)一般不推薦功能顯像[1；對于不能定性的直徑>8m實肺2]議像薦PET區(qū)分良惡性。增強C掃描顯示增強>15HU3]示惡性結(jié)節(jié)的可能性大[1。3]：．定期隨訪[23,24,25,26]：定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。在閱件。隨訪結(jié)有下者多為：（1短病灶外征化，葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（）密度均勻或變淡；（）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（）病灶迅速變大，倍增時間<15（）實性結(jié)節(jié)病灶年上然定，這特并適于G因原位腺癌（adenocarcinomainsitu,和M段的G以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。精選肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評估[3,26]盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學特征評估臨床惡性腫瘤的概率（表）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。R R R Rx xAC南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應用的預測模型。原研究使用多因素logR R R Rx x了41例非鈣化、胸部影像學檢查結(jié)節(jié)直徑為4~3mm的患者，確定了種獨立的預測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（O值為1.、目前或過去吸煙史（O值為2、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>年（O值為3、結(jié)節(jié)直徑（O值為1.14毛刺征（O值為2和位于上葉（O值為2。預測模型：惡性概率=（1+）；X=-6.80年）（0.7吸史）（1.3惡腫瘤）（0.1直徑）（1.0毛刺征）（0.7位置），其中是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=（否則=）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>年，則惡性腫瘤=（否則=）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（m），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=（否則=）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=（否則=）。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準確性，盡管模型預測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關性較差，故建議依據(jù)目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACC指南中"位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則（一）8~3的節(jié)[1,2,3,4,5]可根據(jù)圖的流程評估直徑為8~3的結(jié)節(jié)，同時考慮表中列出的影響直徑8~3實節(jié)評估和處理的因素。精選7] [12]8]注：流程中手術活檢步驟如下：手術并發(fā)癥風險高的人群中，推薦C掃描隨訪（當臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術活7] [12]8]圖1直徑8~30實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率（2級）。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8且惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~6者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（2級）。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8且惡性腫瘤的預測概率為高度（>65者：視情況決定是否使用功能成像（2級）[2，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-其可同時進行手術前的預分期[2。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定（1級）。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8，建議在下列情況下采用定期C掃描隨訪（2級）：精選7,,30]7,18,19,20]0,31]0,31]（）當臨床惡性概率很低時（7,,30]7,18,19,20]0,31]0,31]（pet病變代謝率不高，或動態(tài)增強c掃描顯示增強≤15>mm的實性結(jié)節(jié)應使用低劑量C平掃技術。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：建議在3~個月、9~月及18~月進行薄層、低劑量C掃描（2級）。需注意的是：（）定期CT掃描結(jié)果應與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的C掃描；（）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)時，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢[14,15,16,118,19,20]（或）手術切除[29（1級）。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：建議在伴有下列情況時采取非手術活檢（2級）[14,15,16,1：（）臨床預測概率與影像學檢查結(jié)果不一致；（）惡性腫瘤的概率為低、中度；（）疑診為可行特定治療的良性疾病；（）患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術并發(fā)癥風險高時。需注意的是，選擇非手術活檢應基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關氣道的關系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；③可行的技術及術者的熟練程度。．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8：建議在下列情況下行手術診斷（2級）[29,3（）臨床惡性腫瘤概率高（>6；（）PET-顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強C掃描為明顯陽性時；（）非手術活檢為可疑惡性腫瘤；（）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。1．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術[29,3（1級）。需注意的是對深部和難以準確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。（二）≤8m的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4]可根據(jù)圖流程評估≤8mm的實性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項：（）單個實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇C隨訪的頻率與持續(xù)時間（2級）：①結(jié)節(jié)直徑≤4mm者不需要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結(jié)節(jié)直徑4~mm者應在1個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑6~mm者應在6~月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18~月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。C檢測實性結(jié)節(jié)>mm時，建議使用低劑量C平掃技術。（）存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇C隨訪的頻率和持續(xù)時間（2級）：①精選結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應在1個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；②結(jié)節(jié)直徑為4~mm者應在6~1個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑為6~mm者應在最初的3~個月之間隨訪，隨后在9~月隨訪，如果沒有變化，在2個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。C檢測實性結(jié)節(jié)≤8m時，建議使用低劑量C平掃技術。圖2直徑≤8m實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則可參照表列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。（一）評估pGG的細則[1,2,3,4,5,6]pGG以5mm大小為界進行分類觀察：（）pGG直徑≤5mm者：建議在個月隨訪胸部C，隨后行胸部C年度隨訪。（）pGG直徑>mm者：建議在個月隨訪胸部C，隨后行胸部C年度隨訪；如果直徑超過1m，需非手術活檢和（或）手術切除（2級）。需注意的是：①pGG的C隨訪應對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術；②如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>1m），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。（二）評估m(xù)GG的細則[1,2,3,4,5,6]精選對于mGG，除評估m(xù)GG病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當C掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。．單個mGG直徑≤8mm者：建議在、、1和2個月進行C隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（）混雜性結(jié)節(jié)的C隨訪檢查應對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術；（）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；（）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；（）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。盡管經(jīng)驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)驗性抗菌治療。．mGG直徑>mm者：建議在個月重復胸部C檢查，適當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET手術活檢和（或）手術切除進一步評估（2級）。需注意的是：（）PET該被用來描述實性成分≤8mm的混雜性病灶；（）非手術活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位；（）非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（）mGG直徑>15可直接考慮進一步行PET、非手術活檢和（或）手術切除。．對于6mm及以上實性成分的mGG，應考慮3~個月行C掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。對于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞?gt;mm的mGG，建議采用PET檢或切除術。大量的證據(jù)提示,mG實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風險越大，實性成分>5局部侵襲的可能性相關。六、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則[1,2,3,4,5]非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應注意如下方面。．評估中發(fā)現(xiàn)有個占主導地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)。．除非有組織病理學證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（2級）。精選．對于多發(fā)性pG，至少個病變直徑>5<10，又m有特別突出的病灶，推薦首次檢查后個月再行C隨訪；如無變化，其后至少年內(nèi)每年次C隨訪，其后也應長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃應縮短隨訪周期或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。．盡管PET鑒別直徑≤8節(jié)的性質(zhì)，但是PET仍有助于診斷轉(zhuǎn)移性肺癌，指導進一步評估。．對有個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學科討論。．可考慮新技術，如EB、SNE可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。．一般認為>10彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。[7]七、物聯(lián)網(wǎng)技術輔助評估與管理[1,2,[7]由于早期肺癌（原位和Ⅰ期肺癌）多位于直徑1A

結(jié)節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學影像診斷和臨床經(jīng)驗差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術也無法產(chǎn)生應有的社會和經(jīng)濟效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的出現(xiàn)為達到這一目的創(chuàng)造了新契機，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質(zhì)化的精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術，包括視頻、電話和網(wǎng)絡鏈接，推動肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利于改善偏遠地區(qū)的衛(wèi)生保健服務并提升當?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡醫(yī)療技術能力的醫(yī)院應該考慮應用遠程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應用遠程醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，多學科專家會診和隨訪。精選4,5,7]1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可方便地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情4,5,7]?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。．信息深度挖掘為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量C檢查時需描述肺結(jié)節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑，有條件的單位可計算結(jié)節(jié)體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征[1,2,3,。6]應用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時，需給予及時處理[（）基線直徑≤15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2mm（）基線直徑>15m的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15以上；（）原pG度增加或其中出現(xiàn)實性成分，或原mGG實性成分增多；（）新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUSE）或胸腔鏡微創(chuàng)手術。．協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：（1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評估血管及其生長狀態(tài)；（）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（）自動計算體積倍增時間。應根據(jù)本共識對肺結(jié)節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯(lián)盟計劃篩查管理，并且端口開放進行質(zhì)控，此外，需明確分級診療的責任制：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)<55=""10="1結(jié)m分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導管理。八、小結(jié)鑒于我國的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理及時診斷早期肺癌患者可產(chǎn)生顯著的社會和經(jīng)濟效益。如要既適合中國的分級診療模式，又同時安全有效地別診斷肺結(jié)節(jié)，需要制