視黃醇結(jié)合蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在腎臟疾病中的臨床意義［導(dǎo)讀］尿素氮（BUN）與肌酐（Cr）作為傳統(tǒng)反映腎臟功能的指標(biāo)，兩者的靈敏性較差。因?yàn)槟I小球的代償能力很強(qiáng)，只有當(dāng)50%以上的腎小球受損時(shí)才會(huì)引起兩者的升高。近年眾多研究已經(jīng)證實(shí)通過(guò)檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol-bindingprotein，RBP）能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的損尿素氮（BUN）與肌酐（Cr）作為傳統(tǒng)反映腎臟功能的指標(biāo)，兩者的靈敏性較差。因?yàn)槟I小球的代償能力很強(qiáng)，只有當(dāng)50%以上的腎小球受損時(shí)才會(huì)引起兩者的升高。近年眾多研究已經(jīng)證實(shí)通過(guò)檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol-bindingprotein，RBP）能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的損害，對(duì)推測(cè)腎臟損壞的預(yù)后有一定意義。本文重點(diǎn)介紹視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在腎臟疾病中的臨床意義。1視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的生理特性視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是肝臟分泌的一種低分子量蛋白（21000kD），由肝細(xì)胞合成，受全反式視黃醇刺激并與之特意性結(jié)合主要功能是將視黃醇從肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞，血漿中的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）約有90%與甲狀腺素結(jié)合前蛋白結(jié)合，形成高分子蛋白復(fù)合物，故而不被腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)，當(dāng)視黃醇被轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞后，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）便游離到血漿中，迅速被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎全部被腎近曲小管重吸收而分解。正常情況下，在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解，不受pH和血壓干擾，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排量甚微（100Mg/d）。但在腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加，故視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排量增加可作為腎近曲小管損傷的標(biāo)志物。當(dāng)腎臟濾過(guò)功能降低時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低而使血中各種形式的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）貯積而顯示血濃度升高。尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿N-乙酰-8-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）均是腎近曲小管損傷的標(biāo)志，但尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是一項(xiàng)較NAG更敏感的腎近曲小管損傷的早期診斷指標(biāo)。急性顱腦損傷患者使用甘露醇檢測(cè)結(jié)果提示尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）對(duì)于檢測(cè)甘露醇所致早期腎功能損害較BUN、Scr敏感，可以更早的反應(yīng)腎功能損傷的情況。血視黃醇結(jié)合蛋白R(shí)BP）在各組腎病的陽(yáng)性率與Urea、UA較為接近，明顯高于Cr、血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）靈敏度好于Cr，Urea易受飲食影響，而血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的結(jié)果較為穩(wěn)定。血液或尿液中的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）濃度可以作為一種理想的腎功能指標(biāo)應(yīng)用于臨床。2視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在腎臟疾病中的臨床意義當(dāng)慢性腎炎患者近端腎小管有損傷時(shí)，血82-微球蛋白以及內(nèi)生肌酐清除率尚在正常范圍內(nèi)，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量便有明顯增加。尤其是高血壓的患者，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量便增加更為明顯。IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量明顯升高，腎活檢報(bào)告腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，提示IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量與間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。也有IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量與正常人無(wú)差別，可能這些患者對(duì)近端小管功能影響不明顯。在原發(fā)性腎病綜合征研究組中，由于系膜組織增生程度的不同，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在治療前后的變化組間差異較大，輕度增生患者治療前后尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的變化差異有非常顯著性（P<0.01），而中、重度增生的患者其尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在治療前后變化不大，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。經(jīng)治療尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）明顯減少的病理組，其尿蛋白亦明顯減少，2年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全的發(fā)生率亦較低，經(jīng)治療尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）無(wú)明顯減少者，其腎小管、腎間質(zhì)的病理?yè)p傷仍持續(xù)存在，發(fā)生腎功能不全的可能性將增大，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）持續(xù)性增高的腎病綜合征患者，腎功能不全的發(fā)生率明顯高于一過(guò)性尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）增高的患者（P<0.01）。因缺氧所致的一系列病理改變可引起幾乎100%的缺氧新生兒的腎小管功能受到損害。窒息可致腎臟缺氧缺血，使腎小管上皮細(xì)胞濁腫、變性，甚至死亡，導(dǎo)致腎小管重吸收功能減弱及間質(zhì)性改變。試驗(yàn)研究表明出生后第3天窒息兒尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）均顯著高于對(duì)照組，重度窒息尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）顯著高于輕度窒息，說(shuō)明窒息越重腎功能損害越明顯。窒息組生后第7天與第3天尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）比較差異有顯著性意義。隨著日齡增加缺氧情況改善，及腎小管功能本身日漸完善，腎功能多能很快恢復(fù)。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和微白蛋白尿（MA）聯(lián)合檢測(cè)是常規(guī)腎功能檢查又無(wú)明顯改變時(shí)評(píng)價(jià)腎小球及近端腎小管功能的指標(biāo)。MA是指一般常規(guī)臨床檢查尚未發(fā)現(xiàn)蛋白尿時(shí)而尿中已出現(xiàn)的增加的白蛋白排泄量（率），主要反映了腎小球機(jī)能障礙。早產(chǎn)兒的腎臟發(fā)育比足月正常兒更不成熟，新生兒腎小管發(fā)育落后于腎小球，二者呈不平衡發(fā)育，隨著生后日齡的增加其腎臟發(fā)育的成熟。有人將尿早產(chǎn)兒與足月正常兒做比較，結(jié)果顯示MA的濃度在生后第1、4、7天均分別高于正常足月兒組（P<0.05），第14天降至正常足月兒范圍；而尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的濃度在整個(gè)新生兒期均分別高于正常足月兒組（P<0.05）。表明這種不平衡發(fā)育狀態(tài)在生后28天內(nèi)持續(xù)存在。轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）能自由通過(guò)濾膜，大量進(jìn)入尿液，此時(shí)腎小球?yàn)V膜已不是早期的靜電屏障損傷而是濾膜小孔增大。尿液TRF開(kāi)始升高，意味著腎小球?yàn)V膜開(kāi)始損傷。為了尋找糖尿病早期的腎損害指標(biāo)，有人檢測(cè)糖尿病患者尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白和a1微球蛋白（A1M）。結(jié)果表明尿蛋白定性陰性時(shí)，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）出現(xiàn)較A1M早，而尿TRF較視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）出現(xiàn)更早，表明糖尿病尿視黃醇結(jié)合蛋白R(shí)BP）較A1M能更早反映腎小管的損傷；尿TRF和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）不僅能反映早期腎小球和腎小管的損害，而且能反應(yīng)腎功能的損害程度。研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病無(wú)腎病組，慢性腎盂腎炎組尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）升高較血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）更為顯著，而糖尿病腎病組、慢性腎盂腎炎組血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）升高較尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）更為顯著，由此可同時(shí)檢測(cè)尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）來(lái)判斷部分腎臟疾病的類型和受損程度。在慢性腎小球腎炎中，血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）與血清腎功能相關(guān)性好，可以作為腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的敏感指標(biāo)，但是血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在慢性肝病和營(yíng)養(yǎng)性疾病中都可以降低，臨床應(yīng)用中應(yīng)加以考慮。3結(jié)論視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）作為腎小管損傷的早期診斷指標(biāo)，靈敏度比Cr、BUN、NAG高，而尿易受其它因素影響，82-微球蛋白易受pH值影響，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）結(jié)果卻較為穩(wěn)定。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）操作方便、價(jià)格低廉，適合常規(guī)檢測(cè)。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）不僅對(duì)腎臟損傷的早期治療有重要意義，而且還可用于腎臟損壞的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查能為腎臟損傷部位及程度提供更準(zhǔn)確鑒別的診斷依據(jù)。N—乙酰一p—D氨基葡萄糖甘酶（NAG酶）介紹：N一乙酰一8—D氨基葡萄糖甘酶（NAG）廣泛存在于各種組織器官、體液、血細(xì)胞的溶酶體中，是一種高分子量的溶酶體酶中的一種酸性水解酶.近端腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，是腎小管功能最敏感的指標(biāo)之一.在正常情況下，血清中的NAG不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜.尿液中NAG的正常參考值范圍＜18.5U/L.尿中NAG升高主要反映腎小管損傷,見(jiàn)于：1,缺血或中毒引起的腎小管壞死，間質(zhì)性腎炎等;2,腎移植排斥;3,慢性腎小球腎炎，腎病綜合癥8-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）可水解8-N-乙酰氨基葡萄糖苷，也能水解8-N-乙酰氨基半乳糖苷。其測(cè)定方法有比色法和熒光光度法。8-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶正常值：（1） 對(duì)硝基酚比色法：血清NAG：21.54±6.4U/L，尿液NAG呈正態(tài)分布，中位數(shù)為9.13U/g肌酐，第95百分位數(shù)上限為16.10U/g肌酐。（2） 熒光光度法：成人血清9.94±2.O7U/L。成人尿液6.39±3.19U/LCre。8-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶臨床意義：血、尿NAG活性測(cè)定對(duì)反映腎實(shí)質(zhì)病變，尤其是急性損傷和活動(dòng)期病變更敏感，主要用于早期腎損傷的監(jiān)測(cè)和病情觀察。（1） 腎小管疾?。褐亟饘伲ü?、鉛、鎘等）及藥物性腎損傷、缺血、缺氧、失血、休克等均可引起NAG活性增加。（2） 腎病綜合征：尿NAG常明顯增加，緩解期下降，復(fù)發(fā)時(shí)迅速回升，故可作為臨床觀察指征。腎小球腎炎急性期變化較大，但與腎小管損傷相比，變化幅度較小。（3） 尿路感染的定位診斷：急、慢性腎盂腎炎尿NAG上升，能與單純性膀胱炎區(qū)別?？捎糜谠缙谏夏蚵犯腥镜脑\斷。（4）腎移植排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：腎移植排斥反應(yīng)早期NAG即可升高，比尿蛋白、血肌酐、肌酐清除率更敏感。（5）糖尿病腎痛早期診斷：糖尿病腎病尿NAG升高，用于本病的早期診斷優(yōu)于尿白蛋白及P2-微球蛋白。尿NAG1活性升高可作為腎臟損傷的一個(gè)極為靈敏的指標(biāo)，它可預(yù)示腎臟活動(dòng)病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害和腎移植排異反應(yīng)的時(shí)期診斷。尿N一乙酰一8—氨基葡萄糖苷酶（N—Acetyl—8—glucosaminase,NAG），是廣泛分布在哺乳動(dòng)物身體各組織中，在人類，為泌尿系統(tǒng)所特有的酶。腎干凍切片發(fā)現(xiàn)NAG幾乎存在于近端腎小管細(xì)胞的溶體酶中，分子量約為14萬(wàn)，是一種重要的溶酶體酶，與粘多糖類及糖蛋白代謝有關(guān)，酶的活性最高值是在近曲小管（PCT），低值在小球（GF）、近端小管垂直部（PR）、髓祥上升支（MAL）和皮質(zhì)集合管（CCP），膀胱粘膜含量最低。在正常情況下尿液中可測(cè)得少量NAG，但在小管上皮細(xì)胞變性、壞死時(shí)，NAG活性顯著升高。尿中半乳糖苷酶（GAL）是一種廣泛存在于人體組織細(xì)胞中的酶，屬溶酶體酶。以近曲腎小管含量較多，正常人尿中含量很低，當(dāng)腎組織尤其是腎小管損害時(shí)，尿中含量明顯上升。由于它富含于新生態(tài)溶酶體中，腎損傷后修復(fù)時(shí)，它又可升高，所