第五章-外科休克

外科休克【第一節(jié)概論】休克的概念：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。休克的實(shí)質(zhì)：有效循環(huán)血量↓→組織細(xì)胞缺氧→循環(huán)衰竭 足夠的有效血容量器官的有效灌注正常的血管容積：包括正常的血管收縮和舒張功能，有效脈壓差正常的心臟泵功能分類(lèi)Ⅰ（病因） 分類(lèi)Ⅱ（血流動(dòng)力學(xué)）1、低血容量性休克；2、感染性休克； 1、低血容量性休克3、心源性休克；2、心源性休克4、過(guò)敏性休克；3、血管源性休克5、神經(jīng)性休克。4、阻塞性休克概述低容量性休克：機(jī)制：循環(huán)容量丟失，大量體液?jiǎn)适寡萘考眲p少，心臟前負(fù)荷不足，導(dǎo)致心輸出量下降。特點(diǎn)：中心靜脈壓下降，肺動(dòng)脈嵌壓下降、心輸出量減少、心率加快和體循環(huán)阻力增高。常見(jiàn)于：外丟失，如失血性，非失血性(嘔吐、腹瀉、高熱、利尿)，內(nèi)丟失等。心源性休克（泵障礙）：機(jī)制：泵功能衰竭，足夠前負(fù)荷，但心輸出量減少。特點(diǎn)：中心靜脈壓↑、肺動(dòng)脈嵌壓↑、體循環(huán)阻力↑，監(jiān)測(cè)心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末壓等可發(fā)現(xiàn)異常。常見(jiàn)于：大面積心梗、嚴(yán)重的心肌損傷、炎癥、惡性心律失常、心功能不全等。血管源性（分布性）：機(jī)制：周?chē)苁湛s舒張功能調(diào)節(jié)異常，血流分布不均(1)體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸萘垦軘U(kuò)張、循環(huán)血量相對(duì)不足。常見(jiàn)于：神經(jīng)性損傷、麻醉藥物過(guò)量等。(2)體循環(huán)阻力降低，心輸出量正常或升高常見(jiàn)于：過(guò)敏性休克、感染性休克等。梗阻性休克機(jī)制：血流通道受阻特點(diǎn)：心輸出量減少，引起灌注不良常見(jiàn)于：腔靜脈受阻、心包縮窄或堵塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞等休克時(shí)微循環(huán)的改變休克早期：微循環(huán)收縮（缺血性缺氧）休克期：微循環(huán)擴(kuò)張（淤血性缺氧）休克失代償期：微循環(huán)衰竭器官功能衰竭期：代謝與炎性介質(zhì)各器官系統(tǒng)的改變休克缺血性缺氧期休克淤血性缺氧期休克失代償期(微循環(huán)衰竭期) 器官功能衰竭期休克早期不宜采用緩沖劑，緩沖劑作用是暫時(shí)的輕度酸中毒經(jīng)輸液?？删徑庑菘溯^為嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)生化檢查有酸中毒、可用堿性藥物4%或5%碳?xì)溻c。堿中毒時(shí)不利于氧從血紅蛋白中釋出，使組織缺氧加重⑤心血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑，可暫時(shí)使血壓升高，組織缺O(jiān)2嚴(yán)重，后果不良。血管擴(kuò)張劑有一定價(jià)值，在應(yīng)用前，須先補(bǔ)充血溶量。1）血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。間羥胺（阿拉明）：作用：間接興奮α、β受體，血管收縮劑，興奮心肌，收縮血縮，提高周?chē)h(huán)阻力和升血壓，增加冠脈血流量。用法：2-5mg/次靜脈肌注多巴胺（3-羥酷胺）最常用的血管收縮劑：作用：直接興奮β受體：加強(qiáng)心縮力，增加排血量興奮多巴胺能受體：擴(kuò)張腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈，直接興奮α受體：一般動(dòng)脈收縮。用法：20-40mg+5%Glucose500mlivdrip2）血管擴(kuò)張劑分α受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類(lèi)。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，抗膽堿能藥物包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。3）強(qiáng)心藥包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他還有強(qiáng)心甙如毛花甙丙（西地蘭），可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。⑥治療DIC改善微循環(huán)：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張劑（如654-2）。出現(xiàn)DIC時(shí)，肝素、或抗纖溶藥。⑦皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的作用：對(duì)于感染性休克和其他嚴(yán)重的休克，一般主張大量短期應(yīng)用作用：Ⅰ阻斷α-受體，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)Ⅱ保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止破裂Ⅲ增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量Ⅳ增進(jìn)線粒體功能，防止血細(xì)胞凝集Ⅴ促進(jìn)糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化葡萄糖，減輕酸中毒。用法：大劑量、1~2次地塞米松1-3mg/Kg+5%葡萄糖一次滴完。用1-2次?！镜诙?jié)低血容量休克】1.低血容量性休克：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克。①失血性休克：失血量迅速超過(guò)全身總血量20%，或嚴(yán)重失水，造成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，致有效循環(huán)血量少。治療原則：補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病。名解：在外科休克中很常見(jiàn)。多見(jiàn)于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門(mén)靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。②創(chuàng)傷性休克（TraumaticShock）病情較失血休克復(fù)雜，但失血仍為其主要矛盾。補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)：早期混合型堿中毒中晚期代謝性酸中毒手術(shù)療法藥物：補(bǔ)足液體時(shí)可用血管擴(kuò)張劑抗生素：預(yù)防性應(yīng)用【第三節(jié)感染性休克】1.感染性休克：是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類(lèi)休克。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克2.感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)：高動(dòng)力型：外周血管擴(kuò)張、阻力降低，CO正?；蛟龈撸ㄓ址Q高排低阻型），有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥，又稱暖休克。低動(dòng)力型：（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。名解：暖休克：以革蘭氏陽(yáng)性菌引起，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型），有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。

冷休克：多見(jiàn)，革蘭氏陰性菌感染引起，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1～2秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（每小時(shí)）＜25ml＞30ml實(shí)際上，“暖休克”較少見(jiàn)，僅是一部分革蘭陽(yáng)性菌感染引起的早期休克。“冷休克”較多見(jiàn)，可由革蘭陰性菌感染引起;而且革蘭陽(yáng)性菌感染的休克加重時(shí)也成為“冷休克”。至晚期，病人